金華市醫療保障局始終把改革創新作爲解決醫保難題、推動發展的“金鑰匙”，2019年以來先後獲批DRG付費改革等3項國家級試點，門診APG付費改革等3項省級試點。通過深化醫保關鍵領域改革，更好地發揮突破和先導作用，努力讓改革成爲“重要窗口”最鮮明的特質。目前，金華醫保改革已取得階段性成效，先後被國家醫保局評爲DRG付費改革“進度優秀”城市、醫保智能監控示範點中期評估優秀城市，醫保信息業務編碼在全國率先實現上線應用；在全國率先探索藥品帶量採購，直接減輕患者用藥負擔9300萬元。這一系列改革舉措不僅有效推動了“三醫聯動”改革，更提升了參保羣衆的“幸福指數”。

藥品帶量採購“真實惠”

近日，家住金華市婺城區城北街道的王阿姨前往街道社區衛生服務中心購買“六味地黃丸”，拿到結賬單據時發現兩瓶藥僅花了25.7元，詢問醫護人員是不是少算了一瓶。醫護人員向其解釋，目前金華開展藥品帶量採購，“六味地黃丸”是中選藥品之一，所以價格便宜了50%。王阿姨聽後十分開心，直言：“對於我這種長期需要喫藥的人來說，減輕了開支負擔，這項政策太利民了！”

在國家“4+7”藥品帶量採購之外，金華在全國率先探索未過評藥品帶量採購工作，通過構建“部門主導聯盟實施、分類採購全面覆蓋、價保聯動全域執行”的採購體系，讓藥品降價紅利覆蓋更多人羣。金華藥品帶量採購的亮點是約定了採購數量，承諾中選藥品使用量不低於上一年度的60%，同時還規定以中選藥品實際採購價格作爲醫保支付標準。藥品帶量採購範圍涵蓋全市所有定點醫療機構和定點零售藥店，實現了全市域覆蓋並同步執行。

目前，金華已經開展了兩批藥品帶量採購，共涉及299個藥品品規，其中113箇中選藥品，平均降幅25.7%，單個藥品最高降幅73.6%，直接減輕患者醫藥負擔9300萬元。

醫保付費改革“提質量”

醫保支付是調節醫療服務行爲、引導醫療資源配置的重要槓桿。早在2016年，金華就先行先試，在市區主要醫療機構實施“病組點數法”付費改革，2018年，在全市住院醫療機構全面推開。通過科學編制年度醫保基金預算總額，按疾病診斷分組及點數付費、醫療服務行爲全程智能監管等措施，精控基金、精準付費、精細管理，實現了參保人、醫療機構、醫保三方共贏。2019年5月獲批按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點後，該市以“提質量”爲目標，在原來的基礎上，進一步修訂實施細則，規範總額預算、點數管理、費用結算、監督檢查以及牀日費用結算等，明確了DRG動態調整、新技術申請機制。同時，調整分組方案，引入ECC（臨牀診斷複雜度）技術，完善DRG分組動態調整機制，病組從原來的634組增加至1106組。2019年金華全市均次住院費用9244.08元，比2018年下降43.23元。2019年，病組費用比撥付標準下降或持平的爲346個，佔總病組數55%。

2020年，金華又在全國率先開展門診按人頭包乾結合APG（門診病例分組）點數法付費改革，進一步提高醫療資源和醫保基金使用績效，與住院“病組點數法”（DRG）付費形成閉環管理。通過開展醫保付費改革，有效激發醫療機構規範醫療服務行爲、減少過度治療、杜絕浪費的內生動力，引導參保人員到基層簽約、就診，推進分級診療和家庭醫生簽約，發揮家庭醫生“居民健康”和“醫保基金”雙“守門人”作用。

金華市醫保局工作人員向市民宣傳藥品帶量採購政策。邢朝煒 攝

智能監管守好“救命錢”

醫保基金是老百姓的“救命錢”。金華市醫療保障局始終把保障醫保基金安全作爲首要的工作職責，充分運用信息化、智能化、大數據等手段，持續打擊欺詐騙保行爲。

2019年5月獲批國家醫保智能監控示範點後，該市迅速印發了試點工作方案，已安排專項資金439萬元用於智能監控平臺建設。在全國率先實現了DRG大數據監管應用，也就是說在DRG醫保付費系統的基礎上，開發運行了DRG大數據監管平臺，重點突出了機器學習和合理性審覈，讓醫保監管真正插上智能的“翅膀”。

目前金華已初步建成了“5+4”醫保智能審覈、藥品追溯碼、人臉識別、DRG大數據監管、智慧醫保數據分析5大系統，全方位鎖定677家定點醫療機構、850家定點零售藥店和509萬參保人，初步形成了全方位、全覆蓋、全過程的無縫隙醫保智能監管體系。在醫保智能監控體系的支撐下，2019年以來，金華直接追回醫保基金2044萬元，智能審覈平臺扣除違規資金1827萬元，醫療機構自查自糾違規資金7400餘萬元，居全省前列。

近日，在國家醫保局召開的醫保智能監控示範點中期調度會上，金華評估結果爲“優秀”。中國社會保障學會副會長、中山大學教授申曙光評價：“金華的智能監控示範點建設工作整體水平高、技術新，確實起到了示範帶頭作用。”

金華不斷深化醫療保障制度改革，促進各項醫療保障政策互相銜接，提高重特大疾病保障水平。目前，該市已基本建成了以基本醫療保險爲主體、醫療救助爲託底、“選繳保費法”大病保險爲補充的“三位一體”全民醫保體系，住院綜合報銷水平達到85%以上。特別是“選繳保費法”大病保險制度自2018年1月份實施以來，已爲25萬名大病患者減輕醫療負擔27.2億元，有效緩解了羣衆“因病致貧”“因病返貧”問題。

建設“重要窗口”是一場時代大考。下一步，金華市醫療保障局將繼續堅持“改革破題”“創新致勝”，以努力滿足人民對美好生活新期待爲己任，加快打造更多具有金華醫保辨識度、在全省體現示範引領效應、在全國有較大影響的“金”字招牌。

值班主編：楊振華

相關文章