導讀：妊娠是加重1型糖尿病（T1DM）病情及併發症的危險因素。T1DM患者進行覆蓋孕前及孕期全過程的規範和嚴格管理，對母嬰結局的改善十分重要。T1DM合併妊娠的管理需要內分泌科、產科、兒科、營養科等多學科協作，但是目前我國尚無協作實施的具體指引。鑑於此，專家組制訂了《1型糖尿病合併妊娠多學科綜合管理專家共識》，爲T1DM合併妊娠患者的全孕程管理提供參考。

本共識主要包括孕前管理、孕期管理和產後管理三個部分，本文摘選孕期管理的部分內容（血糖控制目標、血糖監測、孕期胰島素調整建議）與大家分享。

T1DM患者孕期管理——血糖控制目標

T1DM合併妊娠的孕期血糖控制目標爲：空腹血糖3.3-5.3mmol/L，餐後1h血糖＜7.8mmol/L，餐後2h血糖＜6.7mmol/L。因孕期須每日進行末梢血血糖監測，故末梢血血糖值應作爲衡量血糖控制良好程度的第一指標。

對於T1DM合併妊娠患者，血糖達標時間（妊娠期控制標準爲3.5-7.8mmol/L）每增加5%對改善母嬰結局有顯著臨牀意義。因此，建議妊娠期間血糖控制目標儘快安全達到同時，減少高於目標範圍時間和血糖變異。除了指尖血糖和動態血糖監測的血糖控制目標外，HbA1c也是妊娠期重要的血糖達標評判指標之一。

由於妊娠期間HbA1c會出現生理性的下降，建議每1-2個月評估1次HbAc水平，目標與孕前一致（爲6.0%-6.5%），妊娠中、晚期控制HbA1c＜6.0%更優。如患者發生低血糖的風險較高，醫師可根據具體情況，制定個體化血糖目標。糖化白蛋白（GA）可以反映測定前2-3周血糖的平均水平，但其影響因素較多，包括肥胖、腎病綜合徵、甲狀腺功能亢進、糖皮質激素的使用等，且其檢測方法尚未標準化，因此，GA在妊娠期的應用還有待更充分的研究數據。

T1DM患者孕期管理——血糖監測

血糖監測是實現妊娠期良好血糖控制的重要基石，包括自我血糖監測（SMBG）及連續動態血糖監測（CGM）。建議妊娠期SMBG頻率4-7次/天，包括空腹、三餐前30min及三餐後1h或2h的指尖末梢血血糖，並根據血糖監測結果指導胰島素劑量的調整。除了在餐前和餐後對血糖自我監測外，CGM有助於TIDM患者達到孕期HbA1c的控制目標，同時降低巨大兒和新生兒低血糖的發生風險，因此，有條件者建議可使用CGM，作爲SMBG的補充。

T1DM患者孕期管理——孕期胰島素調整建議

1.胰島素治療方案

目前，胰島素治療是實現孕期理想血糖控制的最安全、有效的方式。如T1DM患者孕前有與胰島素合併使用的口服降糖藥物，建議孕期停用口服降糖藥物，並根據血糖情況調整胰島素方案及用量。建議使用每日多次胰島素注射（MDI）或胰島素泵（CSII）治療。需要依據指尖血糖監測、CGM和HbA1c的值不斷調整胰島素劑量。

2.胰島素類型選擇

妊娠期間建議使用每日MDI，也可使用胰島素泵控制血糖。妊娠期間推薦使用的短效或速效胰島素爲人胰島素、門冬胰島素、賴脯胰島素以及中效的人胰島素，這些胰島素的胎盤通過量極低，且無致畸作用，在妊娠期應用安全。長效胰島素類似物（地特胰島素和甘精胰島素），如經醫師判斷臨牀獲益大於潛在風險時，也可使用。妊娠期應儘量避免使用預混胰島素。

3.胰島素劑量的調整

隨着妊娠的進展，胰島素的用量也在不斷變化。國外觀察性研究結果顯示，妊娠0-9周，胰島素的用量增加；妊娠9-16周，需注意可能因孕吐導致的胰島素用量減少；妊娠16-35周，胰島素用量明顯增加；部分患者妊娠35周後，胰島素用量可能出現小幅減少。而我國的研究中發現，使用胰島素泵治療的患者，孕早期、孕中期及孕晚期每日胰島素總量分別較孕前增加0.2%、45.4%和72.7%，大劑量分別較孕前增加8.0%、72.2%和106.8%，而基礎率則在孕早期較孕前下降9.0%，孕中和晚期分別較孕前增加14.1%和32.9%。

值得注意的是，孕期胰島素使用劑量的變化亦可能與妊娠結局相關。孕晚期當胰島素劑量下降超過5%-10%時，應立即評估胎兒的健康狀況，並尋找可能導致下降的醫源性因素或其他因素。當T1DM合併妊娠患者孕30周後，每日所需胰島素劑量下降超過最大需要劑量的15%，提示可能與胎盤功能不全、母親攝入量減少或嘔吐相關。如確定胎兒的健康狀態良好，則胰島素用量下降不會伴發胎兒不良結局，也不是引產或剖宮產的指徵。

此外，如患者需使用糖皮質激素促進胎兒肺部成熟，在使用糖皮質激素治療期間，胰島素用量可增加40%-50%。

以上內容摘自：1型糖尿病合併妊娠多學科綜合管理專家組. 1型糖尿病合併妊娠多學科綜合管理專家共識[J].中華糖尿病雜誌.2020年8月第12卷第8期.