近日，在我院護理部組織的護理骨幹培訓課上，重症監護室的楊護士長講到了關於口頭醫囑記錄本的使用。

她舉例說：搶救時有護士會先拿一張紙用來記錄。楊護士長反問：“口頭醫囑記錄本用來幹嘛？”答曰：“搶救結束再把口頭醫囑謄寫一遍。”

這樣的事，我也幹過。

但是說實話，有時候醫生拿着我的記錄紙補完醫囑以後，我不會再把搶救執行的口頭醫囑再往記錄本上謄寫，我會主觀上以爲沒有必要。但這樣的想法其實是嚴重的錯誤。

護士身居一線，即是醫囑實施者，也是醫囑管理者，安全規範的執行醫囑（尤其是口頭醫囑），在治療工作中起着舉足輕重的作用。

一、在臨牀上，口頭醫囑執行需要注意什麼？

1、口頭醫囑是指緊急搶救情況下醫師無法下達書面醫囑，由診療醫師口授，護士記錄並執行，於事後補充錄入的醫囑【1】。但口頭醫囑存在遺漏、後補醫囑與實際醫囑情況不符、執行錯誤等隱患，增加了醫患糾紛風險【2】。

2、基礎護理學明確內容：一般情況下不執行口頭醫囑，在搶救或者手術過程中醫生下達口頭醫囑時，執行護士應先複誦一遍，雙方確認無誤後方可執行，搶救或手術結束後，醫生應立即記錄和簽署所有執行過的醫囑[3]。

3、醫院對口頭醫囑的執行有明確的規定，並印發有口頭醫囑記錄本，有口頭醫囑管理制度，以提高在特殊情況下醫囑執行的準確性，避免不良事件的發生。護士必須規範執行。

但是，如筆者在開篇提到的口頭醫囑本使用不規範情況存在於臨牀。查閱文獻資料也發現：部分護士主觀上認爲複述無誤，及時督促醫生下達醫囑即可執行口頭醫囑，口頭醫囑本登記不登記無所謂。可見仍有護士對口頭醫囑潛在問題未引起足夠重視。

那麼，若因搶救用藥複雜或患者過多，醫生下達口頭醫囑後遺忘，甚至補記錯誤，護士又未規範記錄，雖可能不至於造成患者直接損害，但也將護士自身或醫生置於醫療糾紛的安全風險中。

二、口頭醫囑記錄本規範使用有什麼臨牀意義？

1、提供依據：口頭醫囑記錄本是口頭醫囑環節質量管理的第一手資料，是質量控制的關鍵證據[4]。在緊急救治情況下，護士能準確及時地執行治療，將患者的治療信息填寫在口頭醫囑記錄本上，在遇到問題時，提供查對依據。

2、確保用藥及時、安全，口頭醫囑記錄本的應用，更進一步明確臨牀科室各級人員職責，確保醫護人員準確及時地用藥，爲搶救患者贏得寶貴時間，也避免用藥錯誤帶來的安全隱患，導致不良事件的發生。口頭醫囑記錄單的規範使用，規範護士執業行爲，從而提高患者的安全係數，減少護理差錯的發生，有效地降低醫療糾紛和負面影響，保證了護理工作的安全準確，維護醫護患三方的利益。

3、提高醫護工作質量，對口頭醫囑的執行規範化管理，同時便於督促醫生治療落實，責任明確，有利於降低醫療糾紛。

三、口頭醫囑本管理需要注意什麼？

1、口頭醫囑本要固定點放置，便於隨時取用。我們心內科搶救較多，口頭醫囑執行比較常見，口頭醫囑本存放於搶救車抽屜裏，與搶救車一起實行“五定”管理，且屬於科室和護理部每個月必查的質控內容。

2、口頭醫囑本記錄清晰、完整，每次用後醫生護士雙簽字。

3、明確口頭醫囑的具體含義，再做好記錄。根據JCI醫院評審標準的定義，口頭醫囑分爲面對面的口頭醫囑和電話口頭醫囑。但電話口頭醫囑存在極大的安全隱患和弊端，護士需要有慎獨精神，並嚴格做好記錄本登記。

一個簡單的口頭醫囑記錄本的規範使用，體現了護理工作的事無鉅細。我們不僅要落實細節，規範行爲，提高護理工作質量，控制護

理風險，降低醫療護理糾紛，還要增強法律意識，保護自己。

參考文獻：【1】毛燕君，王筱慧等，口頭醫囑記錄本使用中存在的問題與管理對策[J].中國護理管理，2013，13（7）：78—80.【2】陶偉英，綜合性醫院急診護士口頭醫囑執行現狀與分析[J].健康研究，2018，38（01）：104—106.【3】周春英，張連輝，基礎護理學，人衛出版社，第3版：P374.【4】劉克英，口頭醫囑記錄本在搶救中的應用體會，護理管理雜誌，2012，27（3）：7—8.