事關醫保付費改革！

福建四地獲批

區域點數法總額預算

和按病種分值付費試點城市！

廈門也在其中！

11月4日，國家醫療保障局發佈《國家醫療保障局辦公室關於印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，根據各省（區、市）醫療保障局自願申報的情況，確定了區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單。福建省廈門、寧德、莆田、龍巖四地入選。

區域點數法總額預算和按病種分值付費

試點城市名單

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區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單

上個月19日，國家醫保局發佈了《關於印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》。

根據通知要求，試點將以地級市統籌區爲單位開展。用1-2年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費爲主的多元複合支付方式。

通知還提到具體的試點內容，具體如下——

（一）實行區域總額預算管理

統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，並綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、參保人醫療消費行爲、總額增長率等因素，建立健全醫保經辦機構與定點醫藥機構的協商談判機制，合理確定醫保總額預算指標。

不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、牀日等付費單元轉換爲一定點數，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。

（二）實現住院病例全覆蓋

國家層面統一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據本地數據，按照統一病種組合規則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。

試點城市按照本地區前3年數據進行全樣本數據病例平均醫療費用測算，確定核心病種的分值。對於綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對於異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用牀日付費。

（三）制定配套的結算方式

根據按病種分值付費的特點，完善相應的醫保經辦規程和協議管理流程。醫保經辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一定週期資金（原則上爲一個月），並在週期內按點數法結算。

試點城市開展病種費用測算，分類彙總病種及費用數據，根據各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫療機構等級係數，區分不同級別醫療機構分值，並動態調整。

對適合基層醫療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫療機構應保持一致。年底對醫療機構開展績效考覈，按照協議約定將績效考覈與年終清算掛鉤。

（四）打造數據中心

在具備使用全國統一的相關醫保信息業務編碼的基礎上，開展醫保結算清單、醫保費用明細表等的質量控制工作。加強數據治理能力建設，制定數據填寫、採集、傳輸、儲存、使用等有關管理辦法。

開展醫保信息系統數據庫動態維護、編碼映射和有關接口改造等工作，爲醫保支付方式改革和醫保管理精細化打下基礎。

（五）加強配套監管措施

針對病種分值付費醫療服務的特點，充分發揮大數據的作用，制定有關監管指標，實行基於大數據的監管。加強基於病種的量化評估，促進地區醫療服務透明化，避免高套編碼、衝點數等行爲。加強重點病種監測，確保醫療質量。

（六）完善協議管理

由試點地區規範本地的協議文本，完善按病種分值付費相關內容，對總額預算、數據報送、分組、結算等予以具體規定，強化醫療行爲、服務效率等內容。明確醫療機構、經辦機構等權責關係，落實有關標準、制度。

（七）加強專業技術能力建設

成立包括醫保經辦機構、醫療機構以及大學、科研機構人員等組建的專家隊伍。形成以保證質量、控制成本、規範診療、提高醫務人員積極性爲核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫共體總額付費轉化爲點數，並與住院服務點數形成可比關係，實現全區域點數法總額預算。

來源：國家醫療保障局

編輯：楊韻、賴旭華

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