作者簡介

向禮兵 教授

復旦大學附屬中山醫院

婦瘤科

醫學博士，副主任醫師

01

上皮性卵巢癌的生長方式

卵巢惡性腫瘤中，佔絕大多數的爲 高級別漿液性腺癌。從現有的病理學證據看，高級別漿液性腺癌很可能起源於輸卵管傘端的輸卵管漿液性上皮內癌（STIC）。從分子病理角度和分子生物學角度看，卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌均具有相似的突變譜和特定的分子標誌物，即 P53 突變和 PAX 8（+）等，這也提示卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌本質是同一腫瘤。

卵巢癌的腹膜種植轉移病竈有以下兩方面的特徵，這兩方面的特徵與卵巢癌的治療密切相關：

（1）種植深度：卵巢癌的種植轉移往往限於腹膜層，而不侵犯腹膜後間隙（如圖 1 ）。這是晚期卵巢癌有別於其他晚期胃癌或腸癌，能夠手術徹底切除的解剖基礎。

（2）種植位置：腫瘤細胞在腹水中，隨着腹水流動而轉移到腹腔內的各個部位，往往更容易種植在相對較低的位置。

a、在人體直立位時，子宮直腸陷凹和膀胱子宮陷凹爲最低位置，因此， 直腸繫膜、盆底腹膜、膀胱腹膜等均是卵巢癌常見的轉移部位。 在腹腔中，這些部位相當於腹腔的「地板」。對這些部位的腹膜切除就是我後面將介紹的「地板」手術。

b、在人平臥位時，膈面腹膜、兩側結腸旁溝、肝腎隱窩等部位爲最低位置，因此， 肝膈面和脾膈面腹膜亦是卵巢癌的常見轉移部位。 在腹腔中，這些部位相當於腹腔的「天花板」。對這些部位的腹膜切除就是我後面將介紹的「天花板」手術。

手術中，我們得打掃這些長滿腫瘤的「天花板」和「地板」。這些手術都不是常規的婦產科手術，均涉及特殊的解剖結構，需要有別於常規手術的手術技巧和手術方法，以下我將分享個人體會，供同道們參考。

02

「天花板」手術

（1） 左側膈面手術要點：

a、鈍性分離和電凝電切相結合；

b、注意中心腱部位膈肌菲薄，易損傷入胸腔；

c、避免損傷脾臟包膜，引起出血。

（2） 右側膈面手術要點：

a、充分的肝臟遊離技術，包括：切斷鐮狀韌帶、右側冠狀韌帶後頁，右側三角韌帶，右側冠狀韌帶前頁，遊離肝臟裸區，將肝臟向左移位。

b、遊離右側冠狀韌帶後頁時，避免損傷肝右靜脈。

c、中心腱菲薄，避免損傷。

d、遊離右側冠狀韌帶前頁和切除肝腎隱窩腹膜時，避免損傷右側腎上腺。

e、肝臟後緣與下腔靜脈之間會有小靜脈相連，肝臟移位時避免損傷。

03

「地板」手術

（1）手術步驟：

a、盆腔壁層腹膜切除

b、膀胱腹膜剝除

c、暴露膀胱陰道間隙

d、從腹膜外切斷子宮圓韌帶、閉鎖臍動脈、卵巢血管

e、遊離輸尿管

f、從腹膜外切斷子宮血管和宮旁組織

g、橫斷陰道並暴露陰道直腸間隙

h、自下而上切除 Douglas 窩腹膜

i、切除直腸繫膜腹膜

（2）手術要點

通過這種改良的 Hudson 術式，能徹底切除盆腔壁層腹膜和髒層腹膜的腫瘤，該手術方式有以下優勢： 省時、有效、出血少、避免切除直腸乙狀結腸。該手術方式適合有瀰漫盆腔腹膜病變的卵巢癌患者。

最後，我們希望通過這種更開放的溝通方式跟更多的同道交流經驗，分享心得，讓更多的卵巢癌患者在初次手術治療中達到更好的減瘤效果，從而獲得更佳的治療療效。這是我們婦科腫瘤醫生致力終生的願景。

僅供醫療衛生專業人士參考

審批編號: CN-67939

有效期：2022-11-5

封圖來源：向禮兵教授提供

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