糊塗交班，盲目操作被炸飛，記1988黑龍江雙鴨山鍋爐爆炸事故

作者：有鉗

▲鍋爐爆炸事故案例插圖①

時間：1988年12月4日，上午

地點：黑龍江省雙鴨山包裝製品廠

十二月份的大清早，黑龍江省雙鴨山市早已是冰天雪地，換了誰都不會願意在這個時候掀開被子、鑽出被窩、離開熱乎的炕頭而走到外面冰涼入骨的銀色世界中去。陳師傅（化名）也同樣留戀溫暖的被窩，可惜他卻必須起牀了，因爲今天他值白班，馬上就要到交班的點啦，算上洗漱、喫早飯和通勤時間，趕到他的單位——雙鴨山包裝製品廠——的時間應該是剛剛好和值夜班的王師傅（化名）進行交班。作爲一名司爐工，他向來都覺得交班就像是一個人把一羣人的生命交付到他手中，所以他對待交班工作的手續總是很仔細——不過，也許應該說：除了今天之外。

如果陳師傅知道這是自己最後一次感受自家炕頭的溫熱的話，他會不會多捂幾分鐘再起牀？他會不會在當天也仔細認真地進行交班？可惜，世上沒有如果。

一次“過度隨意”的交班——事發之前

時間回溯到當天6點40分，當時雙鴨山包裝製品廠的司爐工王師傅還在值夜班，他發現鍋爐出口的蒸汽壓力竟然只有0.39兆帕，已經不能滿足生產車間的用汽要求。王師傅值班一晚上沒閤眼，這會兒有點睡意上來了，粗略評估了一下，決定將分汽缸的主汽閥關閉，停止了爐排轉動，，關閉了鼓風機，使得鍋爐處於壓火狀態，生產車間也沒有供汽而停止了工作。

▲鍋爐蒸汽壓力的等級對於正常生產工作而言非常重要

7點50分左右，趕到單位的白班司爐工陳師傅和王師傅完成了交班，他看王師傅已經有點困了，於是並沒有太仔細的和王師傅交換鍋爐運行信息，直接簽字完成了交班。帶着睏意的陳師傅也沒多說什麼，直接就去休息室喫早飯了。

待進入鍋爐車間之後，由於沒有和王師傅交換信息，陳師傅爲了儘快給生產車間供汽使其恢復生產，就按照往常的操作，盲目啓動了鍋爐，並加大燃燒。

到8點40分，陳師傅發現水位表看不見水位，就找到喫過早飯準備回家的王師傅，問他鍋爐內部水位情況，王師傅則表示鍋爐壓火時已經上滿水了。

▲鍋爐作業對於水位高度是有特定的的要求的

聽到這，陳師傅才反應過來自己交班的時候，還沒有搞清楚鍋爐的狀態，就直接開爐加大燃燒了，似乎有些不妥。於是他告別了王師傅之後，連忙趕回鍋爐車間，想要去開排污閥放水來判斷鍋爐是滿水，還是缺水。不曾想，平時很少開的排污閥，此刻他竟然費盡力氣還打不開。

爲了儘快確認鍋爐的水位情況，陳師傅找來了同事小李（化名），小李力氣大是單位公認的，可沒想到，即便是小李來了，同樣費盡了力氣，排污閥仍然紋絲不動。陳師傅急了，忙把這個情況彙報給了司爐班班長老楊（化名），老楊也是個雷厲風行的人，聽完陳師傅說的話，找了一把管扳子就來到鍋爐間，然後把管扳子套在排污閥的扳手上準備和小李兩人強行打開排污閥。

5死5傷——慘烈的鍋爐大爆炸

老楊剛使上大勁，異變陡生，先是聽到排污閥口發出刺耳的嘶的聲音，他心知不妙，卻已經來不及反應了，一聲巨響隨即而來，鍋爐爆炸了！

大量的飽和水迅速膨脹釋放出了巨大的能量，洶湧的高溫汽浪在衝擊波的裹挾之下爆發而出，瞬間就將整個鍋爐設備徹底摧毀——4根下降管拔脫飛出，最遠達到了六七十米；鍋筒向前衝出五米，撞向牆壁，翻了個底朝天；甚至連爐排和底座都向前移動了兩米多。

同時，鍋爐爆炸所形成的強大沖擊波也將毗鄰的小鍋爐房四周的牆壁全部推倒，可謂是夷爲平地，形成一片廢墟。爆炸中心附近廠房的房頂、門窗被鍋爐碎片、炸飛的磚塊砸出了許許多多的空洞，可謂是“滿目瘡痍”，更有甚者，鍋爐房附近的一條高壓輸電線直接被打斷。

▲鍋爐爆炸事故案例插圖②

在排污閥口的老楊和小李當場被高溫汽浪燙死，在鍋爐前操作的陳師傅重傷；隔壁休息室內兩人一死一傷；毗鄰該鍋爐車間的小鍋爐房內兩人也是一死一傷；還有一名電工在事發時間段路過鍋爐房附近，被爆炸炸飛的管子打中頭部，搶救無效死亡；另外有2名遠離鍋爐房幹活的工人師傅，也被炸飛的磚塊擊中受傷。

操作不當還是質量問題——爲什麼會爆炸？

事故發生之後，調查小組對事發鍋爐的前後管板、鍋筒、煙管、集箱和下降管等部位分別取樣進行了各種檢測分析，包括化學成分、機械性能、金相組織等。結果表明，用於製造鍋爐的鋼材均符合標準要求，這也就說明了該鍋爐的生產單位——佳木斯鍋爐製造廠——是沒有偷工減料的，但是在生產製造工藝方面還是存在一些不達標的問題，比如說焊腳高度、坡口尺寸、熔深高度等都沒有達到標準的設計要求，當然，這些都是小瑕疵，還不是導致鍋爐爆炸的主要原因。

▲事故鍋爐的化學成分檢驗分析結果認爲完全達標

從金相組織分析也可以看出，鍋爐的煙管和鍋筒下部都沒有發現過熱或者過燒的組織，這也就意味着鍋爐爆炸前，並沒有出現過嚴重的缺水現象，那麼問題到底在哪裏呢？

▲鍋爐爆炸事故案例插圖③

經過調查小組的徹底分析，他們發現導致爆炸的原因最終還是集中在兩個方面：

在主汽閥關閉的情況下加大燃燒：夜班司爐工王師傅在交班之前，由於蒸汽壓力不足，不能滿足車間生產的需求，就將進入分汽缸的主汽閥關閉，生產車間也停工了。而白班司爐工陳師傅在交班之時，兩人並沒有就鍋爐的狀態進行足夠的信息交流，而接班之後，爲了儘快向車間供汽，陳師傅在沒有監視壓力錶的情況下，加大燃燒，加上當時，鍋筒內水位很高，汽空間很小，蒸汽壓力上升非常之快，形成了超壓；

安全閥鏽死拒動：調查小組找到安全閥的時候，發現破損的安全閥已經完全鏽死了，安全閥鏽死是個大問題，當鍋內的蒸汽壓力達到了臨界值的時候，安全閥卻因爲鏽死導致閥芯無法抬起泄壓，最終致使蒸汽壓力持續上升直至爆炸。