圖*北京市中西醫結合醫院腎內科主任李建民教授

現如今，糖尿病腎病已經成爲了重大的社會問題，糖尿病的併發症也成爲困擾人們的嚴重問題。被名爲“不死的癌症”。

李建民教授在華醫世界大師課中，重點講授糖尿病腎病的診治要點，醫案清晰連貫，手把手教學，讓你學到就會用，用後就有效。

今天小師妹把李教授治療糖尿病的2則醫案整理出來，附含驗方，和大家一起來提高學習。

丁某，男 49歲

入院時間：2019—7—17 病歷號：110876

主訴：反覆口乾多飲8年餘，加重伴納差5天。

現病史：患者8年前無明顯誘因出現口乾、多飲、多尿，倦怠乏力，多食易飢，就診於當地醫院，查空腹血糖17mmol/l，予二甲雙胍片口服，未系統監測血糖，無規律體育鍛煉，上述症狀反覆發生。5天前無明顯誘因，口乾多飲加重，納差，就診於我科門診，

檢查:

GLU11.7mmol/l,CREA71umol/l,UA354umol/l,TG1.68mmol/l,CHO6.5mmol/l,DBIL28.1umol/l,TBIL47.2umol/l,IBIL19.1umol/l，AST845U/L，ALT2120U/L。

血常規：

WBC8.61×109/l,RBC5.78×1012/l,N%65.1%，CRP22mg/l；

尿常規：

PRO+-WBC29/HP，RBC141/HP；

超聲：左輸尿管上段結石（0.7cm）並左腎及左輸尿管上段輕度積水，雙腎多髮結石。爲求中西醫結合治療，經門診以“2型糖尿病 肝功能異常”收入院。

入院症見：口乾、多飲、多尿，日飲水量3000ml，尿量約等量，倦怠乏力，周身皮膚及鞏膜黃染，納差，無噁心嘔吐，腰膝痠軟，雙下肢麻木，小便濃茶水色，大便白陶土色，日一行。舌體胖大，舌黯淡，苔白膩，脈弦細。

中醫診斷：消渴病

               氣陰兩虛  兼有溼熱

西醫診斷：2型糖尿病

              糖尿病性周圍神經病

              藥物性肝損害

              高血壓1級

              高脂血症

2019-7-18 

生化：肌酐117umol/L，尿酸424umol/L，總蛋白60.3g/L，白蛋白34.7g/L，鉀3.9mmol/L， 乳酸脫氫酶274U/L，鹼性磷酸酶154U/L ，總膽紅素121.4umol/l，直接膽紅素114.8umol/l，間接膽紅素6.6umol/l，γ谷氨酰轉肽酶582U/L，門冬氨酸轉移酶319U/L，丙氨酸轉移酶1040U/L，前白蛋白56mg/L 。

血常規：

WBC6.68×109/l,RBC5.52×1012/l，N%68.1%，CRP14mg/l。 

尿常規：

PRO-,WBC7/HP，RBC0/HP,BIL1+,URO3.4umol/l。

糖化血紅蛋白8.6%。

腫標：CA-199 49.28U/ml。

甲功：甲狀腺素4 166.26nmol/L 。 

凝血系列均正常。 

傳染病八項、甲肝均陰性。 

便常規未見明顯異常。

24小時尿蛋白定量0.2g/2000ml。

腹部超聲：膽囊壁增厚，雙腎結石。

胰膽管水成像：膽囊炎。少量腹水；雙側少量胸腔積液。

腹部平掃三維成像：1、膽囊炎，膽囊壁水腫；2、雙腎小緻密斑點，考慮小結石或腎乳頭鈣化點，需結合臨牀；3、左側上段輸尿管結石，其以上輸尿管擴張；4、肝周少量積液；雙側胸腔少量積液。

X片：胸部正側位片未見異常。

心臟超聲：三尖瓣反流（輕度），左室舒張功能減低，射血分數60%。 

血管超聲：頸動脈及雙下肢動脈硬化伴斑塊形成。 

心電圖：竇性心律，心電圖大致正常。

中醫治療以和解少陽，清熱利溼爲原則；

予大柴胡湯加減：

配方顆粒,每日2次,每次1袋,溫開水100-200m1搖勻後服用，每次1袋，每日2次。

2019-7-28

患者症狀改善，金錢草減少劑量，去海金沙，金錢草、熟大黃減量，生甘草加量，加五味子，藥物如下 ：

配方顆粒,每日2次,每次1袋,溫開水100-200m1搖勻後服用，每次1袋，每日2次。

患者口乾多飲減輕，倦怠乏力改善，周身皮膚及鞏膜黃染較前減輕，納差好轉，小便顏色較前變淺，大便1-2次/日，色黃。

某男    22歲 

入院時間：2018—5—10  病歷號：108220

主訴：反覆全身浮腫10月，加重1天。

現病史：患者2017年6月無明顯誘因出現全身浮腫，就診於福建省寧德市醫院，

於2017-6-28行腎穿刺活檢術，病理回報：瀰漫膜性（Ⅱ期）腎小球腎炎，PLA2R陽性，滴度1：32，予“潑尼松片30mg qd+環孢素軟膠囊100mg bid”，

因病情無緩解，2017年10月改爲“潑尼松片30mg qd+他克莫司1.5mg bid”，並予“地爾硫卓30mg 2/日”提高血藥濃度，監測他克莫司血藥濃度波動在3-5ng/ml之間，服藥期間反覆出現感染，

2018年3月改爲“潑尼松片25mg qd”。其後因感冒再次出現全身浮腫，

查生化：血肌酐196umol/l、白蛋白18.2g/l；尿常規：PRO4+、BLD2+，予診斷“原發性腎病綜合徵 Ⅱ期膜性腎病 腎性高血壓 急性腎損傷”。予甲強龍20mg qd（03.28-04.28），莫西沙星抗感染及利尿、抗凝、補充白蛋白及中藥治療，因胸腔積液明顯，呼吸困難行胸腔穿刺置管引流術。

2018-4-19行“甲強龍20mg qd+環磷酰胺0.4g”方案治療，後尿量增加、胸腹水稍改善。2018-4-28於當地醫院查生化：尿素氮10.5mmol/l，肌酐135.3umol/l，葡萄糖6.8mmol/l，白蛋白18.5g/l，膽固醇10.69mmol/l，甘油三酯3.01mmol/l；24小時尿蛋白定量4.95g/24h；

胸腔超聲：雙側胸腔積液（左側爲著，最深113mm），繼續給予“甲強龍20mg qd+環磷酰胺0.4g”方案及對症治療效果不佳。

1天前無明顯誘因復出現眼瞼及雙下肢浮腫，腹脹，爲求進一步中西醫治療，2018-4-29經門診以“腎病綜合徵 膜性腎病Ⅱ期”收入我科。

入院症見：眼瞼浮腫，雙下肢輕度可凹性水腫，乏力，偶胸悶憋氣，腹脹，納差，眠差，小便有泡沫，尿量約1000ml/日，大便日3次，稍微粘滯。

病例特點：

原發性腎病綜合徵，曾使用多種激素及免疫製劑方案，大量蛋白尿均緩解不理想，出現急性腎損傷血肌酐升高（AKIⅠ期）。

腎病理回報：瀰漫膜性腎小球腎炎（Ⅱ期），PLA2R 陽性，1：32。 

腎功能：尿素氮10.5mmol/l，肌酐135.3umol/l。 

血糖升高：葡萄糖6.8mmol/l。

高脂血症：膽固醇10.69mmol/l，甘油三酯3.01mmol/l； 

血漿白蛋白低：18.5g/l。 

血尿酸330umol/l。

24小時尿蛋白定量：4.95g/24h。

胸腔超聲：雙側胸腔積液（左側爲著，最深113mm）。

舌暗紅，舌體胖大齒痕，苔白微膩 水滑，脈沉細無力、尺部尤甚。

中醫診斷：水腫

              脾腎氣虛，毒瘀互結

西醫診斷：原發性腎病綜合徵（IMN）

              膜性腎病Ⅱ期

              腎性高血壓

              低蛋白血癥

              高脂血症

              急性腎損傷（AKIⅠ期）

              肺部感染

              藥物性重度骨質疏鬆

中醫治療以補益脾腎，化瘀祛濁通絡爲原則，處方以通絡保腎方加減，方中生黃芪補氣，丹蔘、水蛭、三七活血通絡，制附片、炮姜溫陽化氣行水，豬苓、益母草、葶藶子、桑白皮、車前草、白茅根利水消腫，殭蠶、荊芥祛風。

具體方藥如下：

配方顆粒,每日2次,每次1袋,溫開水100-200m1搖勻後服用，每次1袋，每日2次。

2018-5-18 24小時尿蛋白定量3.87克，晨起浮腫減輕，乏力減輕，自覺小便泡沫減少，大便可，舌暗紅，苔黃微膩，脈沉細。

舌苔提示溼鬱化熱，去制附片、炮姜，加青風藤、車前子，具體方藥如下：

配方顆粒,每日2次,每次1袋,溫開水100-200m1搖勻後服用，每次1袋，每日2次。

2018-6-6 自覺手心發熱，無肢體水腫，小便泡沫減少，大便可，舌暗紅，苔黃微膩，脈沉細。上方加地骨皮、丹皮清解血熱，具體方藥如下：

配方顆粒,每日2次,每次1袋,溫開水100-200m1搖勻後服用，每次1袋，每日2次。

2018-6-13（出院）

腎功：肌酐111.6umol/L(我院正常值：133umol/l)，白蛋白18.1g/L。

血常規：白細胞7.34*10^9/L，血小板265*10^9/l，血紅蛋白99g/l,中性粒細胞百分比65.4%。24h尿蛋白定量：6.975g。

中藥醫囑：2018年6月6日基礎方+陳皮6克，出院帶藥。

2018-6-28門診

腎功：肌酐124.5umol/L（外院正常值133umol/L），白蛋白19.6g/L。24h尿蛋白定量：5.37g。

調整中草藥方案，加用茯苓健脾利溼：

配方顆粒：將顆粒1袋倒入杯中，加開水100-200ml搖勻後溫服，每次1袋，每日2次。

2018-8-6門診 

尿蛋白定量：6.04g。調整抗炎，調節免疫方案：潑尼松片30mg 1/日、環孢素軟膠囊100mg 2/日（根據血藥濃度調整劑量）口服。

2018-9-4隨診

尿蛋白定量：7.242g。開始逐漸激素減量，根據環孢菌素A血藥濃度35-60ng/ml調整劑量。

2019-3-1隨診

腫標：CA125 492.32U/ml，CA199 42.9 U/ml。

尿常規：PH6.0，PRO3+。

腎損傷：ACR>86.7mg/g，A<200mg/l，尿NAG酶144.4U/L，IgG309.65mg/l，TfR186.04mg/l，β2-MG0.08mg/l。

便常規+潛血正常。

24h尿蛋白定量3.464g。

2019-4-29隨診

查血環孢素A濃度>60ng/ml，予甲潑尼龍片減至15mg，環孢素A減至75mg 2/日。

複查ALB28.9g/l，K3.83mmol/l，Cr68umol/l。尿蛋白定量1.95g/24h。

2019-6-21隨診

甲潑尼龍片減至10mg，環孢素A減至50mg 2/日。患者訴怕冷，時乏力，易感冒。舌淡紅，苔白膩，脈沉細。

調整中草藥方案，去地骨皮、首烏藤、白芍、茯苓，加用肉蓯蓉、巴戟天、金櫻子、女貞子等補腎填精之品，舌苔較前厚膩，呈顆粒狀，加用茵陳、柴胡：

具體方劑入下：

配方顆粒：將顆粒1袋倒入杯中，加開水100-200ml搖勻後溫服，每次1袋，每日2次。

2020-2-5 隨診

複查腎功：肌酐67.2umol/l，白蛋白45g/l。24h尿蛋白定量0.3g/24h。