随着我国消化内镜诊断和治疗技术的飞速发展，消化内镜的麻醉管理已成为一种专科麻醉。消化内镜手术麻醉的目的是保障消化内镜手术患者的安全，有效防治相关并发症，并为术者提供良好的操作条件。

病例回顾

病例 1

患者，男性，78岁，主诉：发现贲门肿瘤1个多月。现病史：患者1个月前因消瘦行胃镜检查示贲门癌，病理示黏膜慢性炎伴腺体中重度不典型增生、灶性癌变。患者自发病以来精神可、胃纳可、夜眠可、两便正常。即往史：有三尖瓣反流病史及甲亢病史，均未系统诊治。

体格检查

体温（T）36.8 °C，脉搏（P）120次/分，呼吸频率（R）20次/分，血压（BP）111/80 mmHg。患者神志清醒，营养中等，查体配合。全身浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊音清，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率120次/分，心律齐。

辅助检查（胃镜）

外院检查结果：贲门癌、浅表性胃炎、病理（贲门）黏膜慢性炎伴腺体中重度不典型增生、灶性癌变。

我院检查结果：慢性胃炎（胃窦糜烂型），贲门黏膜病变（0-Ha+IIc为主）。

实验室检查

诊疗计划：患者拟在全身麻醉下行“内镜下黏膜剥离术（ESD）”（手术当天入院），手术时间大约需要2 h。

内镜医生告知，患者心脏有问题。麻醉医生追问病史，得知患者2个月前因“头晕一周”于外院治疗，既往有冠心病、心房颤动病史。当时，患者CT检查示：双侧基底节区腔隙性脑梗死；心电图（ECG）检查示：心房颤动伴快心室率，肢导低电压，r波递增不良，ST-T改变。患者血常规、尿常规正常，脑利钠肽（BNP）4497 pg/ml、促甲状腺激素（TSH）<0.005 μIU/ml，甲状腺素（T4）187.20 nmol/L、游离三碘甲状原氨酸8.42 μmol/L、游离甲状腺素（FT4）51.40 pmol/L。

影像检查示：（1）右房右室增大伴重度三尖瓣反流。（2）中重度二尖瓣反流。（3）中度主动脉瓣反流，主动脉根部及升主动脉增宽。该患者经过活血改善微循环、营养神经等对症治疗后，患者头晕症状好转后出院。1个月后，患者第二次就诊外院，主诉上腹饱胀不适半年，乏力一周。入院后完善检查，诊断为贲门癌。原计划行外放疗控制病情，患者家属商议后要求至上级医院进一步治疗，未予特殊处理。

患者入室时，体型消瘦，身高165 cm，体重40 kg，经心电监护发现心房扑动，心室率150~160次/分，有创动脉压180/100 mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）96%。

面对患者此种情况，麻醉医生考虑患者目前内科情况不明，希望先完善相关检查，再手术治疗。内镜医生告知，如果行其他检查及治疗，患者将错失内镜治疗的良好机会。由于该患者患有甲亢，且从未治疗，所以患者进入手术室后心房扑动和高血压同时出现，此时患者出现了甲亢危象。因此，尽管内镜治疗创伤小，但是在此种情况下，患者还是无法进行内镜治疗。

病例2

患者，男性，63岁，食管癌根治术后吻合口狭窄，目前仅能吃少量流食，拟行食管扩张术。该患者术前无明显的内科合并症，因冬天患者穿着较多的衣物，放置咬口后发生呛咳。为了控制呛咳，麻醉医生快速推注80 mg丙泊酚。随后患者氧饱和度下降，心率减慢至27次/分左右，立即进行心肺复苏（CPR），经过一系列救治，手术顺利结束。该病例由于术前评估准备不足，且患者患有食管癌，吻合口狭窄，无法很好进食，导致患者术前容量缺失。再加上患者体型消瘦，营养不足，输注药物之后患者出现呼吸不畅问题。

深入思考

01安全的镇静和麻醉应该从术前评估开始

1. 为什么要术前评估？

（1）确认患者需要做什么检查或手术。

（2）确定需要的是“镇静”还是“全麻”。

（3）了解患者是否有严重的伴随疾病。

（4）预判“镇静”或“全麻”的潜在并发症。

（5）判断诊疗操作相关的风险：如经口内镜下肌切开术（POEM）、逆行性胰胆管造影（ERCP）。

2. 术前评估的主要依据是什么？

（1）病史、症状和体征。

（2）实施“镇静”一般无需特殊的实验室检查。

02病史的关注点

●患者是否有显著的心、肺疾病史；

●患者是否有抽搐或其他神经系统疾病病史；

●患者是否有睡眠呼吸暂停或鼾症；

●患者是否有“困难气道"病史；

●患者目前服用药物的情况；

●患者既往是否有内镜治疗史；

●患者既往是否有镇静或全身麻醉的不良反应；

●患者是否有食物或药物过敏史；

●患者是否有酒精或其他药物滥用情况；

●患者是否有反流、误吸的风险。

03以下情况反流误吸的风险增加

●患者是否有严重恶心、呕吐；

●患者是否有胃食管反流；

●患者是否有膈疝史；

●患者是否有肠梗阻；

●患者是否有严重的吞咽困难；

●患者是否有胃瘫；

●患者是否有病态肥胖。

04体格检查的重点

●意识状况；

●生命体征；

●心、肺听诊；

●气道评估（包括是否存在困难通气）；

●是否肥胖或病态肥胖；

●是否存在腹水、肠胀气和肠麻痹等。

05以下情况意味着检查/治疗有风险

●ASA Ⅲ级以上；

●困难气道；

●既往镇静或全麻后有不良反应；

●酒精或其他神经精神药物滥用；

●病态肥胖或OSA；

●急诊内镜检查/治疗；

●计划检查/治疗非常复杂或时间冗长。

06消化内镜镇静/麻醉的禁忌证

●有常规内镜操作禁忌证或患者拒绝镇静/麻醉；

●ASA Ⅳ级及以上；

●未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等；

●肝功能障碍（Child Pugh C级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留；

●有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。

07内镜检查/治疗最容易发生的问题

●呼吸问题：呼吸抑制、上呼吸道梗阻、反流和误吸。

预防呼吸系统的不良事件至关重要

未完待续...

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