隨着我國消化內鏡診斷和治療技術的飛速發展，消化內鏡的麻醉管理已成爲一種專科麻醉。消化內鏡手術麻醉的目的是保障消化內鏡手術患者的安全，有效防治相關併發症，併爲術者提供良好的操作條件。

病例回顧

病例 1

患者，男性，78歲，主訴：發現賁門腫瘤1個多月。現病史：患者1個月前因消瘦行胃鏡檢查示賁門癌，病理示黏膜慢性炎伴腺體中重度不典型增生、竈性癌變。患者自發病以來精神可、胃納可、夜眠可、兩便正常。即往史：有三尖瓣反流病史及甲亢病史，均未系統診治。

體格檢查

體溫（T）36.8 °C，脈搏（P）120次/分，呼吸頻率（R）20次/分，血壓（BP）111/80 mmHg。患者神志清醒，營養中等，查體配合。全身淺表淋巴結無腫大。胸廓無畸形，雙肺叩診音清，聽診呼吸音清。心前區無隆起，心界不大，心率120次/分，心律齊。

輔助檢查（胃鏡）

外院檢查結果：賁門癌、淺表性胃炎、病理（賁門）黏膜慢性炎伴腺體中重度不典型增生、竈性癌變。

我院檢查結果：慢性胃炎（胃竇糜爛型），賁門黏膜病變（0-Ha+IIc爲主）。

實驗室檢查

診療計劃：患者擬在全身麻醉下行“內鏡下黏膜剝離術（ESD）”（手術當天入院），手術時間大約需要2 h。

內鏡醫生告知，患者心臟有問題。麻醉醫生追問病史，得知患者2個月前因“頭暈一週”於外院治療，既往有冠心病、心房顫動病史。當時，患者CT檢查示：雙側基底節區腔隙性腦梗死；心電圖（ECG）檢查示：心房顫動伴快心室率，肢導低電壓，r波遞增不良，ST-T改變。患者血常規、尿常規正常，腦利鈉肽（BNP）4497 pg/ml、促甲狀腺激素（TSH）<0.005 μIU/ml，甲狀腺素（T4）187.20 nmol/L、遊離三碘甲狀原氨酸8.42 μmol/L、遊離甲狀腺素（FT4）51.40 pmol/L。

影像檢查示：（1）右房右室增大伴重度三尖瓣反流。（2）中重度二尖瓣反流。（3）中度主動脈瓣反流，主動脈根部及升主動脈增寬。該患者經過活血改善微循環、營養神經等對症治療後，患者頭暈症狀好轉後出院。1個月後，患者第二次就診外院，主訴上腹飽脹不適半年，乏力一週。入院後完善檢查，診斷爲賁門癌。原計劃行外放療控制病情，患者家屬商議後要求至上級醫院進一步治療，未予特殊處理。

患者入室時，體型消瘦，身高165 cm，體重40 kg，經心電監護髮現心房撲動，心室率150~160次/分，有創動脈壓180/100 mmHg，脈搏血氧飽和度（SpO2）96%。

面對患者此種情況，麻醉醫生考慮患者目前內科情況不明，希望先完善相關檢查，再手術治療。內鏡醫生告知，如果行其他檢查及治療，患者將錯失內鏡治療的良好機會。由於該患者患有甲亢，且從未治療，所以患者進入手術室後心房撲動和高血壓同時出現，此時患者出現了甲亢危象。因此，儘管內鏡治療創傷小，但是在此種情況下，患者還是無法進行內鏡治療。

病例2

患者，男性，63歲，食管癌根治術後吻合口狹窄，目前僅能喫少量流食，擬行食管擴張術。該患者術前無明顯的內科合併症，因冬天患者穿着較多的衣物，放置咬口後發生嗆咳。爲了控制嗆咳，麻醉醫生快速推注80 mg丙泊酚。隨後患者氧飽和度下降，心率減慢至27次/分左右，立即進行心肺復甦（CPR），經過一系列救治，手術順利結束。該病例由於術前評估準備不足，且患者患有食管癌，吻合口狹窄，無法很好進食，導致患者術前容量缺失。再加上患者體型消瘦，營養不足，輸注藥物之後患者出現呼吸不暢問題。

深入思考

01安全的鎮靜和麻醉應該從術前評估開始

1. 爲什麼要術前評估？

（1）確認患者需要做什麼檢查或手術。

（2）確定需要的是“鎮靜”還是“全麻”。

（3）瞭解患者是否有嚴重的伴隨疾病。

（4）預判“鎮靜”或“全麻”的潛在併發症。

（5）判斷診療操作相關的風險：如經口內鏡下肌切開術（POEM）、逆行性胰膽管造影（ERCP）。

2. 術前評估的主要依據是什麼？

（1）病史、症狀和體徵。

（2）實施“鎮靜”一般無需特殊的實驗室檢查。

02病史的關注點

●患者是否有顯著的心、肺疾病史；

●患者是否有抽搐或其他神經系統疾病病史；

●患者是否有睡眠呼吸暫停或鼾症；

●患者是否有“困難氣道"病史；

●患者目前服用藥物的情況；

●患者既往是否有內鏡治療史；

●患者既往是否有鎮靜或全身麻醉的不良反應；

●患者是否有食物或藥物過敏史；

●患者是否有酒精或其他藥物濫用情況；

●患者是否有反流、誤吸的風險。

03以下情況反流誤吸的風險增加

●患者是否有嚴重噁心、嘔吐；

●患者是否有胃食管反流；

●患者是否有膈疝史；

●患者是否有腸梗阻；

●患者是否有嚴重的吞嚥困難；

●患者是否有胃癱；

●患者是否有病態肥胖。

04體格檢查的重點

●意識狀況；

●生命體徵；

●心、肺聽診；

●氣道評估（包括是否存在困難通氣）；

●是否肥胖或病態肥胖；

●是否存在腹水、腸脹氣和腸麻痹等。

05以下情況意味着檢查/治療有風險

●ASA Ⅲ級以上；

●困難氣道；

●既往鎮靜或全麻後有不良反應；

●酒精或其他神經精神藥物濫用；

●病態肥胖或OSA；

●急診內鏡檢查/治療；

●計劃檢查/治療非常複雜或時間冗長。

06消化內鏡鎮靜/麻醉的禁忌證

●有常規內鏡操作禁忌證或患者拒絕鎮靜/麻醉；

●ASA Ⅳ級及以上；

●未得到適當控制的可能威脅生命的循環與呼吸系統疾病，如未控制的嚴重高血壓、嚴重心律失常、不穩定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發作期等；

●肝功能障礙（Child Pugh C級以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內容物瀦留；

●有鎮靜/麻醉藥物過敏及其他嚴重麻醉風險者。

07內鏡檢查/治療最容易發生的問題

●呼吸問題：呼吸抑制、上呼吸道梗阻、反流和誤吸。

預防呼吸系統的不良事件至關重要

未完待續...

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