非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥（NOAC）又稱新型口服抗凝藥，在臨牀中的應用日趨廣泛並已成爲房顫患者卒中預防的首選，特別是新啓動抗凝治療的患者。本文整理了《 2018 EHRA NOAC用於房顫患者的實用指南 》中的重要建議和圖表，供大家臨牀中參考。

01

NOAC禁用於合併機械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狹窄（通常是風溼性的）的房顫患者。儘管生物瓣膜、二尖瓣修復或經導管主動脈瓣置換的相關數據有限，但這些患者使用NOAC是可以接受的。肥厚型心肌病患者使用NOAC的經驗有限，但從病理生理學角度，這些患者可以使用該類藥物。【注：2016年ESC房顫管理指南已廢除“非瓣膜性房顫”的概念】

表1 房顫患者NOAC治療的適應證和禁忌證

註釋：PTAV，經皮腔內主動脈瓣膜成形術；TAVI，經導管主動脈瓣植入術；斜體表示數據有限。

02

NOAC用於心血管疾病的劑量？

表2 目前NOAC的獲批/研究劑量（部分）

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如何根據肝腎功能選擇藥物？

使用Cockcroft-Gault公式計算腎功能對確定NOAC用藥劑量很重要。對於肌酐清除率15～30 ml/min或透析患者，不建議使用NOAC。在美國，阿哌沙班的劑量是根據血清肌酐水平確定的，這與歐洲做法不同。此外，阿哌沙班和利伐沙班均已被FDA批准用於透析患者。

圖1 根據腎功能使用NOAC

註釋：* 2*110 mg用於出血高危患者；$ 只有在滿足下列中≥2項時才使用2*2.5 mg：年齡≥80歲，體重≤60 kg，肌酐≥1.5 mg/dL（133 mmol/L）；# 可能適用於其他減量標準（體重≤60 kg，伴隨有效的P-Gp抑制劑治療）；黃色箭頭表示警示：達比加羣在中度腎功能不全患者，Xa因子抑制劑在嚴重腎功能不全患者，依度沙班在腎功能較好（supranormal）的患者。

在啓動NOAC治療之前檢測基線肝功能也很重要。Child-Pugh C級肝功能不全患者禁用NOAC；Child-Pugh B級患者禁用利伐沙班。

 

表3 Child-Turcotte-Pugh評分的計算和NOAC在肝功能不全患者中的應用

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從華法林轉換爲NOAC時，應在INR＜2.5時啓動NOAC。當從NOAC轉換爲華法林時，啓動華法林的同時需要繼續使用NOAC直到INR＜2.0，停用NOAC後繼續監測INR水平1～3天以確保INR在治療範圍內。

圖2 NOAC和維生素K拮抗劑之間的轉換

表4 INR超出治療範圍時，華法林的劑量調整

05

怎樣隨訪和監測？

推薦對長期使用NOAC的患者進行結構化隨訪。內容包括：記錄抗凝指徵、檢測基線實驗室指標（血紅蛋白、肝腎和凝血功能）、患者教育，後續至少每年進行一次實驗室檢查；基線腎功能不全的患者或老年人應重複進行實驗室檢查。

儘管與華法林相比NOAC的藥物相互作用更少，但仍然需要監測重要的藥物相互作用，包括P-糖蛋白和CYP3A4相互作用藥物。避免同時使用決奈達隆、利福平、HIV蛋白酶抑制劑、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、聖約翰草和地塞米松。

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房顫合併CAD的抗栓治療？

對於服用NOAC期間發生ACS的患者，STEMI患者可以接受緊急直接PCI治療（優先選擇橈動脈入路），穩定的NSTEMI患者可以在24～48小時接受PCI治療。接受NOAC聯合抗血小板治療的患者可考慮給予質子泵抑制劑。

對於使用NOAC加1種或2種抗血小板藥物的患者，建議短期抗血小板治療。擇期PCI患者可能受益於雙聯治療（NOAC+氯吡格雷，從出院到1年時）。ACS接受PCI治療的患者，應先給予三聯治療3個月，換爲雙聯治療（NOAC+氯吡格雷）至1年時。1年後，所有患者應繼續NOAC單藥治療。

圖3 擇期PCI或ACS患者的長期NOAC治療

註釋：A，阿司匹林75～100 mg OD；C，氯吡格雷75 mg OD；T，替格瑞洛90 mg BID。

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對於使用NOAC治療期間發生急性缺血性卒中的患者，如果NOAC血漿水平低於檢測下限或最後一次服藥已經超過48小時且腎功能正常，可進行溶栓治療。否則，在NOAC抗凝作用逆轉或血管內治療後，部分患者可進行溶栓治療。

對於急性缺血性卒中的患者，可考慮3～14天后重新開始NOAC治療，這要看患者神經功能缺損程度，並應排除任何出血性轉化（頭顱CT）。

08

發生大出血後怎樣處理？

對於無生命危險的大出血事件，腎功能正常的患者血漿NOAC水平應在12～24小時內恢復正常，腎功能不全患者可能需要更長時間，尤其是服用達比加羣時。

對於危及生命的大出血事件，服用達比加羣的患者可給予伊達珠單抗（Idarucizumab）5mg IV，給藥兩次，間隔不超過15分鐘；服用Xa因子抑制劑的患者應給予凝血酶原複合物濃縮物50 U/kg；所有患者均應接受支持治療，包括機械壓迫和內鏡/手術止血。

消化道大出血事件後，如果卒中風險持續存在且超過出血風險，應儘早重新啓動NOAC治療，通常爲4～7天。

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大多數服用NOAC的患者術前停藥24～48小時，可以安全地接受手術治療，服用達比加羣的慢性腎臟病患者可能需要更長的停藥時間。NOAC治療的患者不需要橋接肝素。一旦出血風險降低到適當範圍，術後72小時內可恢復全劑量NOAC。

表5 擇期手術前最後一次服用NOAC的時間

圖4 房顫消融前後NOAC的管理

註釋：ACT，激活凝血時間；TSP，房間隔穿刺。

文獻索引：

[1] Jan Steffel, Peter Verhamme, Tatjana S. Potpara, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2018) 00, 1-64.

[2] Jan Steffel, Peter Verhamme, Tatjana S. Potpara, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: executive summary. Europace (2018) 00, 1-12.