擠進醫保後的高值抗癌藥：患者開不到、入院落地難如何破局？

原標題：擠進醫保後的高值抗癌藥：患者開不到，入院落地難，如何破局？

記者崔笑天北京報道

4月3日，也就是清明節假期第一天，家住浙江台州市的辰辰興沖沖地發來消息：“我們家醫保報下來了。”

辰辰報銷的，是2020年底剛被納入新版醫保目錄的肝癌重磅新藥侖伐替尼，這款藥原價16800元/盒，醫保支付價降至3240元/盒，降價幅度達80%以上。醫保報銷後，每盒僅需患者自費900多元。

每一位中晚期癌症患者都在與死神賽跑，他們進行積極治療的開銷動輒幾十萬，給家庭帶來沉重的經濟負擔。能夠及時用上醫保內的新藥、好藥，對他們而言意義重大。2020年的新版醫保目錄，納入了包括侖伐替尼在內的17種抗癌藥，這讓他們翹首以盼。

有人歡喜有人憂。部分身在陝西西安市的癌症患者並沒有辰辰這樣幸運。當地患者家屬王珂告訴《華夏時報》記者，即便是像陝西省腫瘤醫院這樣的專科醫院，都尚未更新院內目錄，這意味着，當地患者無法在醫院順利開到新進醫保的高值抗癌藥。

“抗癌藥都比較貴，現在醫院進一款藥可能阻力比較大，但是我覺得這不應該是我們患者用不到藥的藉口。”王珂說。

雖然新版醫保目錄自今年3月1日開始落地執行，但是，由於各地高值抗癌藥入院進程不一，如今部分患者仍無法在醫院開到這些藥品，像王珂這樣的無奈經歷每天都在全國各地發生。

今年全國兩會期間，全國政協委員、中日友好醫院原副院長姚樹坤遞交了一份《關於暢通1類新藥快速准入醫療機構機制、提高患者可及性的建議》。他在其中寫道：“高價‘救命藥’進了醫保，醫院卻買不到，只能到自費藥房購買的現象依然常見…… ‘救命藥’納入醫保形同虛設、醫保談判走了過場。”

患者開藥難

2020年底的新一輪醫保談判成效顯著。根據國家醫保局提供的數據，共有162種藥品參與了談判，其中119種藥品談判成功，成功率爲73.46%，談判成功的藥品平均降價50.64%。

而一直以來，抗癌藥都是國家醫保談判的重點。2018年，國家醫保局即組織開展了抗癌藥專項准入談判，最終17種藥品談判成功納入目錄，並於2020年底協議到期。這次，14種獨家藥品按規則進行了續約或再次談判，平均降幅爲14.95%，個別一線抗癌藥降幅超過60%。

此外，本次醫保目錄調整還新增了17種抗癌藥。“2020年新增的抗癌藥都是這一兩年新上市的主流用藥，有明確的臨牀適應症。”中國醫學科學院腫瘤醫院副院長石遠凱表示，新版醫保目錄基本覆蓋了各主要器官癌症的主流治療藥物，常見的肺癌、乳腺癌藥物增加了，一些不常見的腫瘤也有了可以用的藥品。

其中最受關注的，有上文中提到的肝癌靶向藥侖伐替尼，還有三款免疫治療藥物PD-1，包括恆瑞醫藥的卡瑞利珠單抗（霍奇金淋巴瘤、肝癌、肺癌、食管鱗癌）、君實生物的特瑞普利單抗（黑色素瘤）、百濟神州的替雷利珠單抗（霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌），這三款PD-1醫保支付價均在2000元-3000元，降價幅度達到70%-80%。

這讓不少癌症患者歡欣鼓舞，他們盼着2021年3月1日這個新版醫保目錄正式啓用的日子儘快到來。

當這一天終於來到，辰辰的家人很快就買到了降價後的侖伐替尼，一個月之後，又順利憑藉相關材料到台州當地的醫保部門報銷了70%。這麼算下來，原來每盒16800元的藥，現在患者只需要自費900多元。

不過，其他地方的患者或許沒有辰辰這樣幸運。3月17日，一位在陝西省某三甲醫院工作的藥劑科人員對本報記者坦言：“我們醫保辦並沒有接到能報銷（新版目錄內的抗癌藥）的通知，到現在都報不了。患者都是憑醫生處方在院外的連鎖藥房自費購藥，然後拿到院內來用。”

這意味着，在一些高值抗癌藥終於降價擠進醫保目錄後，卻在進入醫院的過程中遇到阻礙，它們或需要付出較大的時間成本，或根本無法“敲開”部分醫院的大門。

高值抗癌藥如何入院？

實際上，高值抗癌藥入院難並不是個新問題。根據中國藥學會對國內1420家醫院的統計調查數據，2018-2019年納入國家醫保目錄的抗癌新藥，截至到2020年第三季度，進院比例只有15%-25%，75%以上的患者都無法從院內開到處方。

一家醫院究竟選擇引進哪些藥品，背後的流程複雜——要先由臨牀醫生提出需求，然後召開藥事委員會進行討論。藥事委員會上，藥劑科的負責人、院長、各大科室的主任均會出席。“各大科室的主任就會講，我們目前用這款藥，是一個什麼情況，每月的需求量大概是多少，我們需不需要這款藥採購入院方便患者，最後投票表決要不要進藥，進多少量。”上述藥劑科人員說。

復旦大學附屬中山醫院院長樊嘉院士曾對本報記者表示，對於想要入院的藥品，藥事委員會要進行一些比較，考慮它們的作用、類別、性價比、效果，最終做出篩選。

其中，不同的藥品具有不同的優先級。一位三甲醫院的不具名臨牀醫生告訴本報記者，對醫院來說，優先考慮的是基藥、納入集採的這些常見藥，“這些都是國家的政策，即便醫院虧本也必須要備，要給患者用。”

而醫保目錄內的藥品，對醫院來說並非一個必選項。最終是否入院，決定權落在醫院，往往不同的醫院會做出不同的選擇。

分學科來看，一些腫瘤專科醫院更願意引進高值抗癌藥，因爲這是它的優勢學科，也具有較大的患者基數。但對於綜合醫院或者其他專科醫院來說，就沒有那麼大的動力去引進抗癌藥。分級別來看，由於三級以上醫院定位爲治療疑難雜症，也比治療常見病、慢性病的二級以下醫院更傾向引進抗癌藥。

目前，據本報記者瞭解，北京大學腫瘤醫院已經完成了入院工作，新納入醫保的高值抗癌藥都進了藥房。

另一些醫院也在緊鑼密鼓地推進中。中山大學孫逸仙紀念醫院陳亞進教授告訴本報記者：“在我們醫院，國家醫保談判藥物會作爲必選或者首選進入醫院，方便患者進行治療，這是基本原則。但是同時藥事管理又有很多規定，比如品規的限制，一個醫院1500種藥，品規是固定的，所以在這個過程中需要一個調整，需要把其他一些不必要的藥趕快調整出去，讓國談藥儘快進進來。估計很快，很多降價的醫保藥物都會進到醫院來。”

國家層面亦出臺了相關政策。2019年，國家醫保局、國家衛健委聯合發佈《關於做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》，其中明確：各定點醫療機構要根據目錄調入、調出藥品情況，及時召開專門的藥事管理會議，對本醫療機構用藥目錄進行調整和優化。逐步建立醫保藥品目錄調整與定點醫療機構藥品配備聯動機制，形成長效。”

阻礙在哪裏？

但是，各地高值抗癌藥入院時間表不一的情況依舊存在。

全國政協委員、中日友好醫院原副院長姚樹坤曾對南方週末表示，據他調研來看，被納入醫保報銷的創新藥在大部分醫院仍面臨落地難情況，醫院與醫院之間差距較大，“通過談判納入醫保目錄中的藥品，有的醫院進百分之五六十、六七十，有的只進兩三個、三四個品種”。

究其原因，錯綜複雜。總的來說，可以概括爲三方面：一是藥品“零加成”導致醫院動力不足，二是藥佔比指標的考量，三是醫保總額控費給醫院帶來的壓力。

首先，關於藥品“零加成”，很長一段時間內，中國實行藥品加成政策，國家允許醫院銷售藥品時，可以在批發價格基礎上進行不超過15%的加成，當時藥品帶來的收入幾乎可以佔到醫院總收入的50%。

但是，在2017年7月1日，全國範圍內的公立醫院實行藥品“零加成”，院內藥品銷售的價格，即爲醫院進藥的價格。“這導致醫院在藥品這一塊幾乎沒有利潤空間，尤其是內科。”上述臨牀醫生對本報記者坦言。醫院不僅沒有利潤，甚至還會虧本，醫院儲備藥品需要成本，比如冷鏈、電費、溫控等等。因此公立醫院並沒有那麼大的動力進藥。

其次，關於藥佔比，通俗來說，藥佔比就是患者看病的過程中，買藥的花費佔總花費的比例。其作爲合理用藥的一項指標，長期被廣泛應用於公立醫院績效考覈中。

落實到基層，對於臨牀醫生來說，藥佔比如果過高，會受到處罰。“如果你用了高值的抗癌藥，就會使癌症患者的治療費用很高，肯定會導致他的藥佔比增高，這樣就會超過指標的限制。”上述臨牀醫生說。

雖然在2019年，國家發佈了《國務院辦公廳關於加強三級公立醫院績效考覈工作的意見》，以合理用藥的相關指標，取代了單一藥佔比指標，對公立醫院進行績效考覈，但是，不少臨牀醫生告訴本報記者，藥佔比仍然作爲指標之一，被醫院納入考量。“儘管不作爲單一考覈指標，但對公立醫院來說，藥佔比肯定也是一個醫院管理的整體指標、一個綜合評價的指標。如果一家醫院藥佔比過高了的話，還是會對醫院有影響。”

最後，關於醫保基金。高值抗癌藥的使用，不僅會單純導致藥佔比提高，還會導致患者治療總費用提高、醫保基金支出增加。目前，醫保部門對醫院實行的是總額付費管理制度——每年按照一定規則向醫院分配醫保報銷的額度，一旦額度用完，超支部分就由醫院支付。

這意味着，在總額固定的情況下，開越多高值抗癌藥，醫院醫保可留用的結餘就越少。“這勢必會影響醫生或者醫院不敢用貴的藥。比如一位患者，規定的申請費用是2萬，按照合理用藥治療的話，醫生會認爲他的病情需要用一個貴的抗癌藥更有效。但是用了這個藥，再加上核磁之類的大檢查，2萬肯定要超。多花出去的錢就要醫院出錢承擔，所以醫生就要酌情考慮上萬元的藥是否要給患者用。”

“你說患者這個病到底是治還是不治？”上述臨牀醫生感慨：“對於一些地區，醫保基金使用如果超過了規定的額度，是（要）扣錢的，（因此）倒逼醫療機構推出一些可能不那麼合理的政策。”

不過，她坦言，未來如果實行DRG或者DIP，即疾病診斷相關分組付費，會“更合理、科學一點”。“打包一個診斷組付費，就導致醫生對於輕一點的病人，可以用合理的方法去控費，給醫院節約出來利潤空間，再用在重症病人報銷上。還有一點就是，DRG或者DIP對於有的重症病人不用組來考覈，這樣就可以傾斜給予他一些特殊的治療。”

各地探索新路徑

對於高值抗癌藥入院的種種困難，國家層面亦有關注。

上述2019年國家醫保局、國家衛健委聯合發佈的《關於做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》即指出：要推進談判藥品及時進入定點醫療機構。“不得以醫保總額控制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥佔比等爲由影響談判藥品配備、使用。”

2020年，國家醫保局、人力資源社會保障部再度印發《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》的通知，稱各地應“創新工作方式方法，通過完善門診保障政策、開通醫保定點藥店通道、合理調整總額控制等方式，推動《2020年藥品目錄》落地。各地要建立完善談判藥品落地監測制度，按要求定期向國家醫保局反饋《2020年藥品目錄》中談判藥品使用和支付等方面情況。”

目前，各地基於既有的醫保政策、管理模式、管理能力和基金運行情況，在進行不同的探索。