齊魯晚報·齊魯壹點記者 高雅潔

在醫保的基礎上，每年再交139元就可享受300萬的醫療保障。日前，青島醫保補充險“琴島e保”一經推出便引發關注。之前，我省的淄博、濟南、煙臺、泰安、臨沂等市已相繼推出各自的惠民保產品，價格與保障內容各不相同，青島版有什麼特點？齊魯晚報·齊魯壹點記者進行了調查。

看價格：“琴島e保”在山東省內價格最高

據瞭解，普惠型補充醫療保險產品價格大多在幾十到一百多元不等，各城市參照“一城一策”的原則，且各城市惠民保產品保障範圍、承保責任存在差異，因而各城市惠民保的費率都有所不同。記者通過查詢各地政策，將青島推出的“琴島e保”與山東省內其他城市的惠民保進行了比較：淄博市“淄博齊惠保”保費99元（2020年9月25日上線）、濟南市“齊魯保”保費59元（2020年10月24日上線）、煙臺市“煙惠保”保費59元（2020年11月17日上線）、泰安市“泰安市民保”按年齡50歲爲界分爲79元和129元兩檔（2021年1月18日上線）、臨沂市“臨沂保”保費69元（2021年4月13日上線）、青島市“琴島e保”保費139元（2021年5月9日上線），山東省內6個城市推出的惠民保中，青島價格最高。那麼139元的保費到底高不高？相對應的服務到底值不值呢？

看保障範圍：“琴島e保”增加醫保目錄外住院合理藥品報銷

“琴島e保”的保障範圍主要包括四個方面，保額合計達300萬元。一是住院補充醫療保障，超出免賠額部分按70%比例賠付。二是門診慢特病補充醫療保障，非既往症的參保人員超出免賠額部分按70%比例賠付，既往症人羣超出部分報銷40%。這兩項保障內容，免賠額共享1.8萬元，最高賠付限額爲150萬元。三是醫保目錄外住院合理藥品補充醫療保障，最高賠付限額爲100萬元。免賠額2萬元，超出部分60%比例賠付。首批列入保障範圍的自費藥品共計683種，涵蓋住院常見自費藥品。四是13種特殊藥品、2種特殊醫用耗材醫療保障，最高賠付限額爲50萬元。免賠額2萬元，非既往症人羣超出部分按70%比例賠付，既往症人羣按照40%賠付。

“齊魯保”的保障範圍主要包括兩個方面，保額合計250萬元。一是住院及門診慢性病醫療費用保險金，免賠額2萬，超過部分報銷80%(不含乙類自負部分)，最高報銷150萬元。此外，經醫保、齊魯保報銷後剩餘個人自付醫保範圍內的費用若仍超過8萬元，可進行二次賠付，賠付比例提高至100%。二是15種高發腫瘤等疾病的新特藥保險金，最高可報銷100萬元，不設免賠額，保險人可直接按80%給付比例報銷。

“煙惠保”的保障範圍主要包括兩個方面，保額合計200萬元。包括醫保報銷範圍內醫療費用和15種特定高額藥品費用報銷金額各不超過100萬元。上述兩項費用個人累計支付超過2萬元的（免賠額共享2萬），超過部分報銷80%。

“臨沂保”的保障範圍主要包括兩個方面，保額合計200萬元。包括基本醫療保險範圍內住院醫療費用保障（包含門慢、門特），和基本醫療保險範圍外特定高額藥品費用保障，每項最高報銷額度分別爲100萬元。以上兩項責任，每項免賠額均爲2萬元，超出部分無既往症患者按80%比例報銷，既往症患者按30%比例報銷。

“淄博齊惠保”的保障範圍主要包括兩個方面，保額合計200萬元。包括住院醫療費用和16種特定高額藥品費用保險金各100萬。住院醫療費用和特定藥品費用各有2萬元免賠額，超出部分按80%給付比例給付住院醫療費用保險金。

“泰安市民保”的保障範圍主要包括兩個方面，保額合計200萬元。包括住院醫療費用和門診特定高額藥品費用保險金各100萬。住院醫療費用保障範圍涵蓋基本醫療保險、大病保險、醫療救助、特惠保等報銷後由個人承擔的醫保目錄內及目錄外自負費用和合規自費費用。門診特定高額藥品費用主要針對醫保目錄外純自費的20種藥品。共享免賠額2萬元，超過2萬元的部分按80%比例賠付。

綜上來看，“琴島e保”的保障範圍相對較多，保額也最多，但針對特藥的保險金，“琴島e保”在這6款產品中最高賠付限額最少僅爲50萬，其餘五款均爲100萬。而且報銷比例相較於省內其他五款產品也略低，針對非既往症的參保人羣最多報銷70%，其餘五款爲80%。不過，“琴島e保”中有一項針對醫保目錄外住院合理藥品的補充醫療保障，目前涵蓋住院常見的自費藥品共計683種，也是較突出的一項補充保障。

看報銷限制：”琴島e保“未規定不予賠付的既往症

“琴島e保”不看投保人的身體狀況，沒有規定不予賠付的既往症，僅在理賠時會區分既往症和非既往症，調整報銷比例爲70%和40%。而且保障責任中還涵蓋了醫保目錄外住院合理藥品的補充醫療保障。

“齊魯保”住院醫療保障只能報銷醫保目錄範圍以內的醫療費用，不能報銷醫保目錄外的自費藥和自費項目。還需要注意的是，參保人屬於5類重大疾病所產生的費用不賠付，包含腫瘤類：惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）；肝腎疾病類：肝硬化、肝功能不全、腎功能不全；心腦血管疾病類：心肌梗死、慢性心功能不全（心功能Ⅲ級及以上）、腦梗死、腦出血、糖尿病（伴有心、腦、腎、視網膜併發症）、高血壓Ⅲ級；肺部疾病類：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；以及其他疾病：系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、癱瘓。

“煙惠保”對腫瘤、肝腎疾病、心腦血管糖脂代謝疾病、肺部疾病、其他疾病如癱瘓等5類疾病也有限制。同時，特定高額藥品費用還限制了3種疾病：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)、多發性硬化、肺動脈高壓。以上疾病所導致的相關費用不予賠付。

“臨沂保”對以參加社會基本醫療保險身份投保，但未以參加社會基本醫療保險身份就診並結算的，不予報銷。並且不賠付社保目錄外用藥。同時，對於脊髓性肌萎縮SMA罕見病既往症患者，要求已參加臨沂市基本醫療保險，並取得臨沂市戶籍滿3年；或已參加臨沂市基本醫療保險，取得臨沂市戶籍、年齡不滿5週歲，其生父母一方取得臨沂市戶籍滿3年，纔可申請理賠。

“淄博齊惠保”同樣列明瞭不予賠付的五類重大疾病，如腫瘤類、肝腎疾病類、心腦血管疾病類、肺部疾病類和其他疾病。還在《淄博齊惠保特定高額藥品目錄》中的規定了不予賠付的限用約定疾病（具體疾病認定以臨牀診斷爲準）。

“泰安市民保”也規定了腫瘤類、肝腎疾病類、心腦血管疾病類、肺部疾病類以及系統性紅斑狼瘡等五大類除外既往症不予賠付。

由此看來，“琴島e保”的限制最低，相較於其他幾款產品而言既沒有規定不予賠付的既往症，還對醫保目錄外住院合理藥品費用予以報銷。

相關鏈接：“琴島e保“推出一天，27.2萬人參保

5月9日0時“琴島e保“正式上線，截至5月10日0時14分，全市已有272132人蔘保。24小時售出27.2萬份，相較於全市896萬的醫保參保人數，也僅爲3%左右。很多市民可能正處在一個觀望的狀態，還想要再瞭解一下再購買。

惠民保的出現是爲了減輕羣衆的就醫負擔，規避極高醫療費用下的支出風險，每款產品的定價都有量化和考慮。我們都知道，一般來說保險公司爲了把控風險，會給險種設置年齡、職業、健康告知等門檻，而普惠型醫療保險放開了這些限制，只能通過提高免賠額或是限制報銷比例等方式來控制理賠率。並且，根據各城市保障範圍、承保責任的不同，產品價格、報銷比例和免賠額的設計上就會有所差異。

通過對比省內6款惠民保產品，基本上不限年齡、不用體檢，這意味着將來賠付壓力會非常巨大。爲保證讓產品能在低保費上運行，需要儘可能多的參保人數有效分散風險，而惠民保作爲自願保險參保人數的多少是不可控的。“齊魯保”“煙惠保”等5款產品約定了不能賠付的重大疾病，而“琴島e保”對理賠概率較高的腫瘤類疾病、心腦血管疾病等都予以賠付，保費偏貴一點是否也“情有可原”呢？

“琴島e保”免賠額設置在1.8萬和2萬的部分才能夠進行70%或者40%的報銷，一般能超過2萬元免賠的疾病肯定不會是小病，對家庭財務影響都不小。因此，青島市醫保部門建議有能力購買的給家裏人都買上，特別是因健康告知、既往症、年齡等門檻被普通商業保險拒之門外的人羣，可以通過這種方式獲得一定的保障。

找記者、求報道、求幫助，各大應用市場下載“齊魯壹點”APP或搜索微信小程序“壹點情報站”，全省600多位主流媒體記者在線等你來報料！