聚焦健康長三角 | 門診直接結算三大瓶頸有待新突破

儘管門診費用跨省直接結算試點的範圍不斷擴大，直接結算人數持續提升，但長三角依然還有一部分異地參保人延續傳統做法回參保地進行人工報銷。換言之，參保人異地便利結算需求還未得到充分滿足。

以上海爲例，2020年9月上海至蘇浙皖三省的異地門診患者中還有55.5%的參保人選擇了人工報銷。爲充分滿足參保人異地就醫便利結算需求，門診費用跨省直接結算還應在信息化建設、門診結算政策、報銷目錄等方面進一步優化完善。

本系列由健康報與上海交通大學健康長三角研究院

特別策劃

本期嘉賓

李力

上海交通大學健康長三角研究院助理研究員

推進經辦服務數字一體化

目前醫保跨省結算系統是一個節點很多的鏈條，至少包括參保人所在統籌區平臺、省平臺、國家結算平臺、就醫地所在省平臺、就診定點醫院平臺等，其中任何一個節點出現問題都會造成刷卡失敗。

調研發現，目前所使用的結算系統仍不夠穩定，醫療機構經常發生因系統不穩定而導致刷卡失敗的情況。此外，部分地區基礎設施的軟硬件還有待提升，這也使得部分網絡建設落後的醫療機構仍不能提供異地直接刷卡結算服務。

我們應當正視醫保異地聯網結算工作本身的複雜性，以及不同地區不同機構的信息化建設，在硬件、軟件、人員上的不均衡與不充分。在明確責任的基礎上，建議各地各機構繼續加強信息化投入，可以在財政、人事政策上予以一定的傾斜，優先保證基礎設施與運維人員配置到位。

在各地完善異地聯網的同時，還應進一步推進長三角醫保經辦服務的數字一體化，在醫保待遇關係轉移接續、異地就醫備案、醫保移動支付等方面，切實做到讓數據多跑路、羣衆少跑腿，讓長三角人民羣衆在一體化發展中有更多獲得感。

擴大門診直接結算病種範圍

門診慢性病（“門慢”）、門診特定病（“門特”）等一直是門診費用跨省直接結算的難點。各地區在疾病種類、起付線、醫保報銷比例等多方面均存在差異，且往往具有複雜的報銷政策。這給參保人帶來很多困擾。

對於那些在參保地爲“門慢”“門特”，但在就醫地未被納入的病種，就很容易造成醫保卡誤刷，誤刷後醫保報銷待遇會受到影響。以安徽省爲例，其門診醫保統籌主要以“門慢”“門特”爲主，其中多項目前仍無法在長三角地區範圍實現門診的跨省直接結算。數據顯示，目前至上海門診直接結算的三省參保人員中，安徽省與其他兩省相比，報銷人次明顯偏少。

目前，長三角地區門診費用跨省直結只開放了個人賬戶和一般門診統籌，仍未納入各地門診大病、“門慢”“門特”等病種。爲進一步滿足參保人就醫實際需要，建議在已有基礎上進一步擴大門診直結的病種範圍，總結示範區對“尿毒症血透腹透”等“門特”“門慢”病種跨省直結的成功經驗，結合三省一市政策現狀，按病種逐步將更多的門診大病、“門慢”“門特”納入結算範圍。

推進醫保報銷目錄統一

長三角跨省異地門診聯網結算規則中的一項就是執行就醫地的目錄，即參保人員可以進行報銷的藥品目錄、診療項目和服務設施項目依據的是就醫地的規定。每個統籌地區設定的醫保政策不盡相同,往往在參保地可以進行報銷的藥品和項目，在就醫地卻不能。這一差異性產生的醫療費用則只能由參保人員承擔。

如上海靜安區醫保中心工作人員稱，若就醫地基本醫療保險“三個目錄”與上海“三個目錄”相比範圍面窄、數量少，那麼直接結算的待遇可能就比回上海報銷的待遇差，選擇回上海人工報銷的比例就高。

目前三省一市三個目錄不統一，患者異地報銷待遇存在較大差異。爲使三省一市民衆切實享受政策帶來的便利，還需進一步推進三省一市醫保報銷目錄等報銷政策的統一，以最終實現參保人在異地享受同等的報銷待遇。在這個過程中，應當首先充分調查釐清三省一市目錄的差異，分析差異存在的原因，明確目錄統一工作存在的障礙。在此基礎上，由三省一市共同協商目錄統一的實施方案，按照先試點後推廣的原則，逐步推進藥品、診療項目、醫療服務設施三個目錄在長三角的統一。