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“姐妹们，出门跳舞了！”

郝清梅的一天，是从通知大家出门跳广场舞开始的。7月27日早上6时，和往常一样，郝清梅准时在微信群发语音后，出门向村民活动中心走去。不一会儿，19个姐妹一个不落，全部到齐开始跳舞。跳完舞回家的路上，郝清梅又在微信群里发了一条语音：“今天该查血糖和血压了，大家在家等着我。”

这个微信群的名称，是“介休市宋古乡洪善村慢性病网格2群”，群里共有20人，都是高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病患者。65岁的郝清梅既是患者，也是群主，还是网格管理员。

这是介休市医疗集团推行的慢性病网格化管理模式。以村和社区为单位，每20个慢性病患者划为一个网格，选一名作为网格管理员，也就是郝清梅这样的小组长，负责每天召集慢性病患者进行适量运动，每周进行一次防病经验交流，每月进行两次上门入户的血压、血糖测量，帮助村医收集和记录慢性病患者基础信息，并宣讲合理膳食方案和提醒服药。村民们足不出村，就能防病于未然。

▲郝清梅入户为患者量血压

“前不防，后不管，得了大病救治晚。这是基层医疗工作存在的共性问题，基层慢性病患者的基数非常大，只靠村医是管不过来的。”介休市医疗集团理事长、介休市人民医院院长樊金荣介绍，有了基层网格员的频繁检测和随访，就能筛查出需要重点管理的慢性病患者，让村医做到精准管理。

▲慢性病患者健康管理手册

目前，慢性病管理医防融合的成效已经显现。

以宋古乡洪善村为例，通过网格化管理，村医由原先管理300名慢病患者变为直接管理15名网格员，在家就能掌握全村慢病患者动态，有效降低了村医的工作量，使慢性病管理得到良性循环，慢性病患者的治疗依从性和健康获得感也越来越强。

▲慢性病网格活动

在距离洪善村不远的宋古乡卫生院，患者们也有了另一种全新的就医体验。

“做了3个月的脑梗术后康复治疗，总共花费了5000来块钱，比在市里住院少花了将近两万块。”59岁的段金梅患有脑出血，今年4月份在介休市人民医院做手术后，来到宋古乡卫生院康复科做康复训练。在这里，她享受到了“市人民医院的服务、乡镇卫生院的收费”。

2019年7月，介休市医疗集团将介休市人民医院康复科整建制下沉到宋古乡卫生院，30余名医护人员全部来到宋古乡卫生院工作，并配备了全套康复器材和理疗设备。

宋古乡卫生院康复训练大厅

“病人术后的康复训练是一个漫长的过程，动辄几个月起步，这是一笔巨大的开销。”康复治疗区护士长秦敏敏算了一笔账，以脑出血患者为例，在介休市人民医院康复治疗的费用每个月在8000元左右，由于报销比例的不同，在宋古乡卫生院做康复治疗的费用，每个月还不到2000元。

通过分级诊疗，在宋古乡卫生院康复病人的日均住院费用比介休市人民医院下降416元，降比72%；日均个人自付下降132元，降比71%。

让看病难和看病贵成为过去式，这得益于介休市的公立医院综合改革。

2017年，介休市因地制宜推进公立医院综合改革，通过整合县域资源，成立了包括介休市人民医院、市中医院、市妇幼保健院及辖区内12个乡镇卫生院、5个社区卫生服务中心在内的介休市医疗集团。

创新实施“病人不跑专家跑”就医模式、创建“乡情医学联盟”、打造区域化“心电一张网”实现“病人不跑数据跑”…… 近年来，介休市医疗集团频频出招，让更多患者在县域内就能看好病。

▲远程心电诊断中心总控室

改革的成效如何？数字最有发言权。通过改革，介休市县域内就诊率达到93%以上，妇女、儿童县域内就诊率达97%以上，居民寿命两年内增加了1岁。

今年5月7日，国务院办公厅对2020年落实重大政策措施真抓实干成效明显地方予以督查激励，介休市公立医院综合改革工作位列其中，获得500万元奖励资金。

没有全民健康，就没有全面小康。介休市的医改工作，是我省建设“健康山西”，推进县域医改的一个缩影。在我省，县域居住人口占到了70%以上，近年来，我省打造了县域综合医改“山西模式”，走在了全国医改的“第一方阵”。

县域医疗卫生一体化改革在全省推广以来，90%的患者实现了在县域内就诊。今年，我省开展县域医疗卫生一体化改革“提质增效年”活动，持续巩固县域医疗卫生一体化改革成果，不断提升群众看病就医的满意度，撑起守护全省人民健康的一片蓝天。

采写：李倩倩

视频：杨昊

编辑：高弘远

来源：山西日报