原標題：浙江多地惠民保產品升級！“保本微利”賠付率高，普惠和商業要如何兼顧？

記者|苗藝偉

惠民保已成爲浙江建設共同富裕示範區的一項重要部署，也是防止居民因病返貧的一張“防護網”。

繼今年10月，浙江醫保局、浙江銀保監局聯合下發《關於進一步推進商業補充醫療保險促進共同富裕示範區建設的通知》（以下簡稱《通知》）後，近日，浙江多地密集開啓了惠民保產品的升級和第二年的投保工作。

據界面新聞記者不完全統計，近期，浙江衢州的“浙裏醫保·惠衢保”、舟山的“浙裏醫保·舟惠保2022”兩款惠民保產品已分別於10月22日、26日正式上線，此外，浙江紹興的“浙裏醫保·越惠保2022”也官宣將於近期上線，再度引發惠民保投保熱潮。

不同於上一年多地惠民保多頭並進、缺乏部署的情況，今年10月，浙江醫保局、浙江銀保監局聯合下發的《通知》，率先對商業補充醫療保險健康有序發展提出了多項要求。

這份《通知》意味着，浙江已經把惠民保這一原先由商業保險機構發起的普惠產品，升級爲共同富裕示範區建設重大改革項目，並由地方政府主動納入政績考覈加以推進。

具體來看，在制度層面，《通知》要求明確各級醫保局要建立以“一把手”爲組長的工作專班，制定明確的時間表、路線圖、責任人，指出省醫保局要把商業補充醫療保險列入明年工作的考覈內容，加強對各市工作的督促指導。2022年的投保工作要和城鄉居民基本醫療保險的參保繳費工作同步展開，年底前完成明年的投保工作。

其次，在保險產品設計方面，浙江首次公開提出了各市醫保局要及時指導商業保險承辦公司根據投保率、賠付進度、約定賠付比例等因素，按實際資金賠付要達到協議賠付率90%的要求，待遇覆蓋面達到一定比例的要求，及時調整賠付責任和起付線。另外，商業保險承辦公司要在2021年10月底之前做到溯前賠付應賠盡賠，提高商業補充醫療保險的美譽度。在調整過程中，要充分發揮醫保大數據的作用，精準測算研判，既要防止保險資金積餘過多，又要防止出現重大虧損。

此外，《通知》還明確，浙江省惠民保將“浙裏醫保”統一爲圖文標識，並在推廣過程中，增強羣衆保險意識，鼓勵在校學生積極投保，困難人員政府資助投保，家庭直系親屬職工個人賬戶共濟投保等。

據界面新聞記者瞭解，2020年至2021年間，浙江省轄區內的11個地級市中已有9個市已上線了至少16款“惠民保”類產品。其中，杭州、寧波兩市各上線了三款“惠民保”產品可供選擇，產品存在激烈競爭的局面，需進一步規範發展。

今年，在《通知》的指導下，不少地區的惠民保產品進行了制度創新和產品升級，以10月22日剛剛上線的浙江衢州的“浙裏醫保·惠衢保2022”爲例，在參保率、賠付率、惠及率、保障率等關鍵四“率”方面，要求進一步提升。目前惠衢保的賠付率、享受人次均位居省內地市同類產品第一。

據界面新聞記者瞭解，2021年，惠衢保全市投保人數達169萬人，投保率73%。截至10月20日，“浙裏醫保·惠衢保”享受待遇人數超3萬人、共18萬人次，結算報銷款8737萬元，賠付率51.6%；而今年，衢州新設定的參保率則是不低於80%，賠付率要達到90%。

在保險產品設計方面，惠衢保與其他多數惠民保產品類似，打破了以往商業保險的年齡限制、差異化定價等慣例，實現參保對象“四不限”：不限年齡、不限職業、不限性別、不限既往病史，且保費與個人疾病風險脫鉤。

與去年相比，“惠衢保2022”簡化了保障責任，將原有4項保障責任整合優化爲住院自付費用、藥房購藥費用兩項保障責任，將原有醫保專業術語變爲羣衆更易理解的表述。此外，惠衢保的起付線標準降低，例如，住院自負費用保障起付線標準由2021年的24000元降低爲8000元，8000元以上部分實行分段報銷，進一步減輕中低收入人羣的醫療負擔。爲了提高市民的連續參保待遇更高，惠衢保還按照“長繳多得”的原則，中斷參保後再參保將降低待遇等措施鼓勵參保人員連續參保。

衢州市醫保局局長王政理對界面新聞記者表示，衢州惠民保使用了“先定產品、再選公司”的方法。衢州醫保局把惠民保產品定位爲“惠民利民、保本微利”的產品，並按照政府引導、定位補充、投賠簡便、商業運作”的總體要求，充分調動各商業保險公司積極性，提升產品吸引力。通過公開招標選擇承保公司，對承保方全年的賠付率做出硬約束，要求不低於80%的保費收入必須用於參保人員待遇保障。

他強調，在惠民保產品上，政府部門的強力推進和信用背書成爲參保率和產品成功的重要保證，通過政府的“信用投入”，推進解決傳統的商業保險存在盈利能力不穩定、可持續性差、羣衆認可度低等諸多問題，避免產品跌入“逆向選擇”的死亡螺旋。

“現階段，對於商業保險公司來說，惠衢保可以作爲真正進入多層次醫療保障體系的支點，實現與基本醫保相銜接相補充，併爲商保公司後續拓展針對特定人羣的重大疾病、慢性病等相關的增值服務提供基礎。相較於承保利潤而言，惠衢保爲商業保險公司帶來保險理念的普及、提升保險公司聲譽的長遠價值更值得重視。”王政理表示，“通過現階段政府推廣塑造惠衢保產品良好口碑的同時，衢州計劃未來三至五年內，規劃形成全民主動參保的局面。”

界面新聞記者瞭解，“惠衢保2021”、“嘉興大病無憂2021”、浙江紹興的“越惠保2022”三款惠民保產品的參保率分別達到73%、64.6%、67%，由政府部門強力參與、動員基層幹部，提高政策知曉率，形成了超高的參保率。例如，在紹興，“越惠保”推廣經過市、縣、鄉、村四級聯動，甚至下沉到街道辦事處，不少村幹部開展點對點上門服務。衢州則是通過“村村拉橫幅”、“天天有廣播”、“時時在宣傳”等方式，將“惠衢保”政策宣傳到家家戶戶、田間地頭。

但在浙江多地惠民保落地的第一年，不少產品由於對參保率的大幅低估，導致保障範圍不足。例如，衢州等多地出現了投保接受後賠付率較低、惠及面較窄的問題，再次進行保險賠付測算，兩次進行待遇調整，並出臺年中補報銷方案、下降起付標準。但這也反映出惠民保運行缺乏經驗，出現了較大的預測失誤和產品設計偏差。

除此之外，浙江衢州、紹興等地已經實現多項醫療費用報銷“一站式結算”的“無感賠付”。“惠衢保”直接予以賠付，有效解決了傳統商業保險中政策模糊和理賠難的問題，但也帶來了受理賠羣衆知曉率低等問題。

由於浙江惠民保產品定位於“保本微利”，賠付率往往高達80%以上，甚至有可能出現承保虧損，遠遠高於普通商業健康險30%~70%的賠付率區間，因此，如何提升保險公司長期參與的積極性，協調各家保險公司在區域內的“共保體”分工合作，雙方在“理念碰撞”的同時，依然需要政府和商保公司進行多方探索普惠保障和商業利益的再平衡。