原標題：解困動輒超百萬元的創新藥支付難題，距“按療效付費”還有多遠

醫保會有最廣的覆蓋面，但其市場份額會隨着商保的發展逐步縮小。

近日，價格超百萬元的中國首款CAR-T細胞治療產品阿基侖賽注射液，未能進入醫保目錄談判環節。基本醫保“保基本”的功能定位，最終讓高價藥止步，也同步加速了創新藥企探索商業健康保險（下稱“商保”）渠道的進程。

“會有最廣的覆蓋面，但其市場份額會隨着商保的發展逐步縮小。”有健康險企負責人向第一財經記者表示，對於創新藥企來說，正處於兩難境地。一方面，依舊不會放棄社會醫療保險（下稱“醫保”）這個主要渠道，另一方面，由於商業保險的體量和業務規模還未形成，藥企還不能夠觸及最廣泛的人羣。

除了國內已經獲批的兩款CAR-T產品，近日，科濟藥業控股有限公司（02171.HK）發佈公告稱，公司自主研發的用於治療胃癌/胃食管結合部癌的CT041（一種針對CLDN18.2的自體CAR-T候選產品）已被歐洲藥品管理局（EMA）授予優先藥物（PRIME）資格。

創新藥企的不斷崛起，加快了創新藥品在國內獲批上市的速度，支付模式隨之也成爲連接創新藥和目標患者的重要一環。那麼，“按療效付費”模式能否走通？

“療效險”試水

從全球範圍來看，強生首次提出了療效險，主要應用在對淋巴瘤和骨髓瘤的治療，首次連續使用該藥物三個月後，若無效可以全額退款。此後羅氏製藥治療結腸癌的藥物，瑞爾生物治療骨質疏鬆症的產品，輝瑞的乳腺癌藥物都曾採取“療效險”模式，即讓療效好的患者付一部分錢，療效不好的患者可以少付錢。

我國第一張療效險出現在2017年8月，是百時美施貴寶治療丙型肝炎的藥物，保險公司爲華泰保險。其中設定，一個療程24周治療後隨訪12周，未達療效，賠付部分藥費，保費爲9.9元。

針對CAR-T這類高價創新療法，商業保險渠道能給出更加多元的支付模式。目前，“京惠保”、“蘇惠保”、太保旗下的“特藥保”等保險產品都已將CAR-T藥納入了賠付目錄。

此外，CAR-T領域的療效險項目也已出現。例如鎂信健康與藥明巨諾的合作，該創新支付項目提出，藥品回輸後1個月內，如發生和該藥品相關的細胞因子釋放綜合徵（CRS）和神經毒性（NT）的嚴重不良反應，實際發生的不良反應治療費用可申請理賠；最多可以由兩名家屬同時申請12期零利息、零手續費的分期購藥服務；治療一年內因疾病進展導致身故，最高可獲100萬元賠付。

中山大學醫藥經濟研究所所長宣建偉告訴第一財經記者，這類合作很有特色，如果有療效，病人予以支付，如果沒有達到預期療效，會退還部分費用，這對患者有一定的吸引力。

“一般情況下，療效險領域，患者投保時需提供離投保時間較近的檢查報告，如涉及血液指標、腫瘤大小、蛋白含量等；在承保後治療達到一定標準後，如三個月，遵醫囑使用3盒藥品等再提供一次檢查報告；兩次報告進行對比，就承保事項評定是否達到預期治療水平。”圓心惠保產品精算中心總經理朱雲飛同時表示，公司會選取市場中療效卓越的主流藥械及創新療法，與各大主流保險公司和再保公司合作開發特定商保產品。

多渠道探索

與美國不同，我國以基本醫療保險爲主，商業保險的發展正處於起步階段。這也讓創新藥企陷於兩難境地，投入巨大的研發成本研發出新藥，進入醫保意味着大幅降價和激烈競爭，而進入商保卻無法有更廣泛的人羣覆蓋。

也因此，在朱雲飛看來，我國要建成多層次醫療保障制度體系，關鍵是要把更多的人納入這個體系中。“城市定製型商業補充醫療保險”（即“惠民保”）能加速我國多層次醫療保障體系的構建。

“目前國內商保屬於補充型商業保險，即支付醫保保障不了的部分。惠民保的出現有其積極意義，但目前產品設計方面還有待完善，例如免賠額和支付率的問題。一般來說，國際上的商業保險支付率約爲收入的75%-80%，而中國正好相反。當然，這需要一個過程。”宣建偉說。

上述健康險企負責人表示，藥企也在等待和多渠道嘗試。此外，商業健康險的目錄也非常關鍵。未來有了商保目錄，在供給和需求處於相對平衡的狀態時，藥企和險企能夠公平地談判交易，從而壓低成本。因爲藥企的研發成本、市場的創新都會提升保險的投入成本。

2021年，相關部門啓動了《商業健康保險目錄的標準制定與長期發展》課題研究工作，該項研究主要聚焦於三大方向：一是商保目錄建立的指導原則與核心價值。二是對國內外商保、醫保目錄實踐做大量的經驗梳理總結。三是通過對目錄原則及經驗的梳理，爲下一步正式推動商保目錄建立提出方向性建議。商保目錄的發展，將助力藥械企業實現創新准入。

國際上的商業保險，通常會最先納入創新藥，以此來吸引參保人員。多位採訪對象認爲，未來會有更多創新療法會最先進入商保目錄中。

“多層次醫療保障的關鍵點，除了國家保基本，個人支付以及真正意義上的商業保險外，也希望社會上在共同富裕的理念下建立慈善基金，能夠給更多特殊人羣託底。”宣建偉補充說。