掛號、檢查、取藥，這是我們去醫院看病最熟悉不過的流程，在這個過程中，如果您是醫療保險參保人，超過起付線後，每一項花費都有一部分由醫保基金承擔。也就是說，我們看病的錢裏面，醫保基金按比例支付給了醫院。

重點來了——明年起，用3年時間，醫保支付方式要發生全面變革！近日，國家醫保局發佈《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確從2022年到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。

這麼多英文詞，您是不是覺得拗口，也不懂是啥意思？經社君請教了專家，來做一個專業解讀。乍一看，這是醫保基金跟醫院之間的事，跟咱們普通參保人關係不大。錯！這項改革其實事關咱每個參保人的利益。

1.爲什麼要改革支付方式？

醫療保障是減輕羣衆就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。一直以來，我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，通俗來說，就是根據診療過程中用到的所有藥品、醫療服務項目、醫用耗材，用了多少結算多少，患者和醫保根據實際費用分別承擔各自需要支付的部分。

這種醫保支付方式執行起來相對容易，也較爲符合過去我國醫藥衛生體制的實際情況，在醫保支付的歷史中一直佔據着重要地位。然而，隨着人民羣衆生活水平的不斷提高，看病就醫的剛性需求被逐漸釋放，它的缺陷也暴露地越來越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行爲。這不僅造成醫療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫保基金多支出。

“黨中央國務院高度重視醫保支付方式改革工作，《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》明確了醫保待遇、籌資、支付、監管四項機制。支付機制是提高醫保基金使用效能的關鍵機制。”國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波說，《“十四五”全民醫療保障規劃》明確要持續優化醫保支付機制。推進醫保支付方式改革，不僅是醫保高質量發展的需要，也是醫院高質量發展的需要，更是人民羣衆獲得更高質量醫保醫藥服務的需要。

事實上，有關醫保支付方式改革的實踐探索一直未停步，從最初的單一的按項目付費逐漸發展成爲多元複合式醫保支付方式。而隨着醫療技術的發展、臨牀路徑的開展，以及醫保基金精細化管理的要求，探索創新更加科學、更加精細化、更加規範化的醫保支付方式勢在必行。

2.什麼是DRG/DIP付費方式？

摒棄老的支付方式，新的DRG/DIP付費方式正在從破題、起步、試點走向全面推進。

所謂DRG付費，說白了就是按疾病診斷相關分組付費。也就是說，按照疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素，把病人分入臨牀病症與資源消耗相似的診斷相關組。在此基礎上，醫保按照相應的付費標準進行支付。

DRG付費始於上世紀80年代的美國，目前有40多個國家將其應用於醫保定價或基金預算，是世界公認的較爲先進和科學的支付方式之一。國家醫保局成立後，在綜合地方主要版本的基礎上，形成了咱們中國自己的支付版本CHS-DRG，具有融合兼容、覆蓋最全、編碼統一、臨牀平衡、數據保證等特點，這也標誌着DRG在我國的施行從分散走向統一，逐步規範。

那DIP付費又是個啥？醫保專家說，這叫按病種分值付費，在總額預算機制下，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算點值，形成支付標準，對醫療機構每一病例實現標準化支付。

與傳統按項目付費相比，DRG/DIP付費是一種更科學、更精細的醫保支付模式，能夠幫助醫院在進行費用管理的同時，兼顧臨牀發展。

國家醫保DRG技術指導組組長、北京市醫療保險事務管理中心主任鄭傑介紹，推行DRG後，對醫療機構來說，原來靠量增收和擴張牀位規模的時代結束了，將倒逼醫院進行提質控費增效。醫保部門在考覈醫療機構服務質量的基礎上，明確結餘留用政策，合理超支分擔。因此醫療機構將更關注藥品、耗材等成本管控，壓縮治療中的水分，實行更高效的管理模式。在這一過程中，患者也可以避免不必要的醫療支出。

3.新的支付方式將實現啥目標？

按照DRG/DIP支付改革設計的理想模式，醫保基金、醫院、患者三方應該實現共贏。

對醫保來說，DRG/DIP付費更加科學、更加規範，更能優化醫療服務。可以用有限的醫保基金爲參保人購買更高質量的服務，提高醫保基金使用效率。

對醫院和醫生來說，新支付方式將激勵醫院和醫生自覺主動地規範醫療服務，控制成本，減少資源浪費。另一方面還會引導醫療機構提高疾病診治能力，用高質量的服務和技術水平吸引患者來院就醫。

對參保患者來說，醫院控制成本後，對應的收費項目變少了，患者看病就醫花費少了，個人負擔也就減輕了。

現實中，這樣的理想能否實現？

其實，在新支付方式正式落地前，2019年以來，國家醫保局先後啓動了30個城市的DRG付費國家試點和71個城市的DIP付費國家試點。那麼試點的成效如何？

以武漢市爲例，武漢是第一批試點城市之一，全市所有二級及以上定點醫療機構均被納入試點。今年1—10月，在全市病例組合數（CMI，DRG支付方式中的一個指標）基本持平的情況下，次均費用從1月的14992元降至10月的13712元，住院次均費用降低9%。醫療機構的收支結構調整初顯，常見病、多發病收治比例明顯降低。職工醫保統籌基金累計結餘由負轉正，扭轉了連續7年當年出現缺口的趨勢，基金支出風險得到初步化解。

對此，國家醫療保障研究院副院長、中國醫療保險研究會副會長應亞珍認爲：“實施DRG/DIP付費將有效改變長期以來醫保被動買單、醫院粗放發展、患者看病負擔重的種種弊端，對醫保患三方來說，是一場共贏與互利的改革。”

來源：人民日報經濟社會微信公號

編輯：趙靜

責編：黃廣