隨着新浪財經“2022全國惠民保評選”活動的有序推進，社會各界反響強烈，各方紛紛反饋積極意見建議。鑑於此，新浪財經特發起“2022惠民保大討論”，與業內專家及從業者一起共通探討惠民保未來的發展之路。您也可以通過微博話題#惠民保大討論#、郵箱投稿（[email protected]）等方式參與討論。

近兩年來，全國各地相繼推出“惠民保”，獲得很高的市場熱度和民衆呼聲。圍繞“惠民保”幾十上百元爲何能夠保障幾百萬等產品定價疑問頻出，在很多不理解的聲音中，出現了保險公司可能難以可持續運營的擔憂，對此，來自西南財經大學保險學院，國內健康險精算專家陳滔教授進行了專業分析。

近年來“惠民保”這類城市定製型商業健康保險產品呈現爆發式增長，引起大家的持續關注和討論，特別是對其相對低廉的價格和費率看法不一，既有不少行業專家擔憂其費率過低可能造成保險公司入不敷出，也有人認爲其費率還有下降空間。實際上從全國範圍來看，上百個“惠民保”產品的經營狀況特別是實際賠付率是存在較大差異的，因此很難說某個具體的惠民保產品定價是否充足合理，但釐清這類符合“一城一策”、“一城一率”的創新產品的本質屬性無疑更有利於理解其定價機制和定價策略。個人認爲“惠民保”是當前最具中國特色的普惠型商業健康險產品，是和基本醫療保險緊密銜接的一種創新型補充高額醫療費用保險產品。傳統的商業健康保險是個人或團體自願投保，保險公司選擇性承保，表現爲一定的投保限制和要經過覈保過程，但“惠民保”卻解除了投保年齡和職業甚至是既往症等方面的限制，覈保也採取相對寬鬆的團險方式，這無疑是有利於投保人和消費者的，也有利於多層次全民醫療保障體系的進一步完善，所以說這類產品是當前最具中國特色的創新型商業健康保險產品而且代表着中國商業健康保險未來發展的一個明確方向。

“惠民保”的普惠和創新性主要體現在兩個方面，一是按人頭收費的定價方式，費率不與個人健康狀況掛鉤，屬於社區健康保險模式。二是保費低廉，相當於傳統“百萬醫療”等補充型高額醫療費用保險產品的“低價”版，這在目前經濟社會發展仍存在較大的城鄉和地區差別，大部分老百姓可支配收入仍較低的基本國情下，無疑是加快商業健康保險發展的創新之舉和儘快完善全民大病保障需求的有效手段。傳統的商業健康保險個人產品把中國當成一個統一的大市場，採用統一費率和統一的保險責任，在面對各地不同的基本醫療保險保障和不同的醫療消費羣體時是有缺陷的，雖然不少地區的“惠民保”產品採取個人自願投保的方式，但爲了與當地基本醫療保險無縫銜接和完全匹配，滿足費率可調和突破投保方面的限制，“惠民保”採取了團體承保和團體一致費率的定價方式， 表現爲“一城一策，一城一率”的城市定製型補充高額醫療費用保險的具體形態。

惠民保要可持續發展和全國推廣，必然涉及到保費是否充足和經營風險是否可控的問題，如果定價不充分，賠付風險不可控，則該類產品絕對是不可持續的。該類產品承保的是高額醫療費用風險，其發生頻率較低，同時作爲補充型高額醫療費用保險產品僅賠付社保“三大目錄”內基本醫療保險報銷後的剩餘部分和部分特藥費用（不少地區都有明確的藥品目錄），屬於限定性風險，純保費不會太高，所以我個人人爲目前各地幾十上百元的“惠民保”保費總體還是充足的，這也是該類產品成爲普惠保險的一個根本原因。但爲何仍有部分專家和業界人士擔憂其保費充足性呢，我想可能有如下的原因。與傳統的商業健康險一樣，惠民保產品定價時也需要分別估計純保費和附加保費。純保費相當於預期賠付額，而預期賠付額的準確估計依賴於對相應人羣未來索賠發生率和平均索賠額等規律的準確掌握，通常可根據當地類似人羣醫療保險的歷史賠付情況簡單外推，因此，惠民保定價時當地基本醫療保險參保人羣歷史賠付數據或規律的分享是關鍵，而要想把純保費估計的更準確，預期賠付中除了考慮投保人選擇性投保和既往症患者帶來的風險外，還要考慮可能遇到重大自然災害和新冠肺炎疫情等巨災風險造成賠付額增加的情況。因此估計純保費時要在歷史賠付額的基礎上增加一個安全附加，此部分需要多少不同公司的精算師則可能有不同的認識，如有人認爲在歷史賠付額的基礎上增加30%即可，有人則認爲考慮到既往症患者帶來的擇期手術和慢性病患者醫療費用的逐年增加，特別是新冠肺炎疫情下免費治療等極端情況，即使在歷史賠付額的基礎上加倍也不爲過。雖然安全附加也可以通過再保險或與社保機構建立風險分擔機制來處理，但前者有成本約束，後者目前還有待監管體制甚至是國家財政管理機制的創新，所以目前保險公司在“惠民保”定價時對安全附加的考慮一般偏謹慎，造成其產品費率還有一定的下降空間，但也不能簡單根據目前國內多數城市“惠民保”產品的實際賠付率較低就得出其總體定價過高的結論。除純保費外，惠民保產品的附加保費是保險公司招攬該類業務的渠道成本和承保、理賠及其他各類客戶服務等管理成本的總和。

“惠民保”是老百姓急需的高額醫療保障產品，但要使老百姓即潛在的消費者能買到，這兩類成本仍無法迴避。目前在滿足監管規定條件下惠民保產品的附加保費一般設定爲總保費的20-30%，但對於其幾十和一兩百元的總保費，不少保險公司仍認爲上述比例的附加保費難以應付其額外投入的推廣費用和這類新業務帶來的核保、理賠及保單維護成本的增加。因此，相對純保費而言，如何有效維持或進一步降低“惠民保”產品的附加保費纔是維護該類產品普惠性的主要途徑。如成都“惠蓉保”的做法是引入科技平臺以儘可能降低渠道成本，全國不少地方也採用了類似的模式，近年來的實踐證明，除了“互聯網+”和“科技+”外，“政府+”也是很好的降低附加保費方式，政府有強大動員和宣傳能力，其醫保管理平臺和信息數據平臺如果和保險公司實現一定程度的信息共享和管理成本分擔，一定會有利於此類產品一致保持較低的費率。總之“惠民保”產品要做到定價充足首先要在保證安全的情況下，做到一定程度的社保商保理賠信息共享，其次，一定要建立費率的逐年調整機制和適當的風險共擔機制才能始終保證其費率的充足與合理性。

目前各地“惠民保”產品現行的費率和定價只反映了承保公司對其未來承擔的高額醫療賠付風險的一個謹慎估計，由於惠民保產品存在比較嚴重的逆選擇和既往症帶來的道德風險，團體覈保的方式又難以對其進行有效管理，完全寄期望於謹慎定價和安全附加的緩衝是遠遠不夠的，實際上要做到惠民保產品的長期精算平衡和財務可持續，一定要對其經營風險進行有效的控制。基於其高額醫療費用保險的屬性，除了嚴格的理賠管理外，對參保人中的特定個體實行嚴格的個案管理，特別是對其接受的醫療服務過程實現有效的監管纔能有效控制賠付成本並實現財務穩定。目前，包括上海在內的部分地方由於“惠民保”產品沒有嚴格的保險責任範圍和藥品目錄，既往症患者帶來的擇期手術增加和超範圍用藥等造成的醫療費用高速增長都提示除了謹慎定價外，此類產品的經營風險仍然較高，嚴格的賠付風險控制不容忽視，應儘快建立能適應該類產品需要，包括特藥在內的商保目錄是非常必要的。

展望未來，由於各地基本醫療保險在國家醫療保障局領導下越來越迴歸基本醫療服務保障和強調全國統一的醫保管理服務平臺，未來惠民保在以下兩方面應該更能發揮其獨特作用。一是它可以迅速擴大全民高額醫療費用的保障範圍，雖然目前國內關於高額醫療費用是否都屬於基本醫療保障的範疇仍有爭議，但它確實是大多數老百姓的“剛需”，當然作爲最大的發展中國家，無論是城鎮職工還是城鄉居民基本醫療保險基金未來面臨的財務壓力都非常大，所以我推測大病保障體系的進一步完善仍然有賴於“惠民保”這類普惠性商業健康保險的有力支持。與此同時，由於國家醫療保障局對各地基本醫療保障的範圍包括信息系統都在進行統一和標準化，而各地由於經濟發展水平和羣衆醫療保障需求的差異，惠民保這類城市定製型補充商業健康保險可以有效發揮其“一城一策”的優勢，在幫助地方政府建設差異化的多層次醫療保障體系以更好滿足當地羣衆對各類健康服務需求方面有非常獨特的作用，對當地衛生事業和健康產業的發展也有一定的促進作用。

作者：西南財經大學保險學院、國內健康險精算專家 陳滔教授

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