馮鵬程談惠民保：既往症可保可賠倒逼行業制定商保目錄

　　隨着新浪財經“2022全國惠民保評選”活動的有序推進，社會各界反響強烈，各方紛紛反饋積極意見建議。鑑於此，新浪財經特發起“2022惠民保大討論”，與業內專家及從業者一起共通探討惠民保未來的發展之路。您也可以通過微博話題#惠民保大討論#、郵箱投稿（[email protected]）等方式參與討論。

站在風口上的惠民保，引來保險巨頭紛紛入局，局內人如何看待“惠民保”，如何解讀它所代表的健康險新紀元？如何面對未來的挑戰和機遇？業內人士馮鵬程從行業實踐角度給出了有價值的思考和建議。

商業健康保險在“十四五”期間可以承擔哪些角色？

1、做基本醫保經辦的參與者。中國實行的是社會醫療保險制度，而非國家醫療保險制度，所以從這個邏輯來看，我們的社會醫療保險應該鼓勵社會辦、鼓勵更多社會力量參與。“十四五”全民醫療保障規劃提出“完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務”“在經辦力量配置不足地區，可通過政府購買服務等方式，補齊基層醫療保障公共管理服務能力配置短板”的醫保治理方向，這將有助於形成更加健全的醫療保障公共服務體系和多方協同治理的格局，體現中國特色醫療保障制度優越性。政府的角色是醫療保障制度和醫保經辦規則的制定者，經辦執行可以讓市場去做，讓社會去做。從另外一個維度看，怎麼評價市場主體、社會主體幹得好不好？“十四五”全民醫療保障規劃也提出了“建立並完善參與基本醫療保險經辦的商業保險機構績效評價機制”。鼓勵幹得好，就有更多激勵，這種機制能吸引更多先進的技術、優秀的人才，打造出更高效、更便捷的經辦管理和服務模式。

2、做多層次保障體系的踐行者。多層次醫療保障是個多元的概念，包括商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等。無論是籌資還是監管，整個醫療保障的治理機制應該是長期化的。商業健康保險，它和民生高度相關，保險行業也屬於嚴監管領域，這也保證了商業健康保險經營的穩定性，是多層次醫療保障體系的長期踐行者。

3、做“健康中國”的擁抱者。黨的十九大提出的“實施健康中國戰略”，保險公司堅定擁護。疾病管理、慢病管理，是保險公司願意去做的。保險公司希望客戶健康，不希望客戶過快的衰老、得嚴重疾病、過早的需要長期照護，這也激勵相容。所以從這個角度上，保險公司是“健康中國”積極的參與者或擁抱者。

4、做健康產業的推動者。在美國等國家，整個健康險市場的發展是和健康產業不斷融合的一個過程。比如，聯合健康通過大量收購與健康保險有關的上下游公司，形成一個健康險的大生態系統，從而獲得差異化競爭優勢和長期穩定發展。大健康生態應該開放而非閉環，不是所有的東西都保險公司幹，而是要去整合生態，不斷吸引新的要素、創新的技術。

“惠民保”在多層次醫療保障中可以發揮什麼作用？

1、在市場競爭中走向均衡。“惠民保”是一個俗稱，它其實也包含着普惠金融、普惠保險的概念要素。惠民保有望成爲中國普惠保險一個很重要的組成部分。雖然目前來看，惠民保的價格低，解決的問題有限，但可及性高，它對年齡、既往症的限制越來越少，與基本醫保形成了很好的銜接，與傳統的商保也形成了互補，同時，通過互聯網投保也起到了快速推廣、擴面的效果。當然，有些地方由於各種因素，短期賠付率較低，但從長期來看會迴歸正常，當各種力量作用在一起，會形成一個合理的空間。

2、用市場化的機制提質擴面。“惠民保”這麼快發展，得益於兩大紅利，第一個是互聯網紅利，叫“互聯網+”，第二個是中國政府強大的信用和動員能力，可以叫“政府+”。沒有這兩個紅利，惠民保就不可能有這麼快的擴展速度。當然，在擴面的同時要同步提質，讓老百姓對“惠民保”有保障感，在需要時有獲得感。

3、在基本醫保和商保之間填補空缺。惠民保類似低價版的百萬醫療，因爲價格大約在50-200元之間，差不多均價是百萬醫療的1/3，同時責任也相對有限，體現爲更高的起付線和更窄的醫保目錄外保障；另一方面，惠民保也類似大病保險的市場版，大病保險是政府主導的業務，而惠民保是政府支持、指導的保險業務，但它並不是基本醫保的延伸，而是遵循市場化方式提供的商業保險。從國際經驗的角度，中國的“惠民保”不是美國Medicare Advantage，更像美國的Medigap，是Medicare補充產品，而不是競爭產品。從長遠看，“惠民保”可能更多元化，才能滿足多層次、多樣化的保障需求。

怎麼看待“惠民保”帶來的挑戰和機遇？

1、“惠民保”顛覆了保險行業的傳統精算邏輯。惠民保和傳統精算邏輯不一樣，傳統精算是用生命表、重疾表，再加上覈保來做定價，如不同年齡、不同保額、不同身體狀況這些因素，實行差異化定價。“惠民保”是進入後精算時代的一個里程碑，給整個行業的精算帶來了挑戰，這也意味着傳統的商保進入了一個現代的商保時代。那現代商保是什麼？定價不能差異化太大，門檻不能太高，有病的可以進來，生病了可以持續保障……，所以醫療保險要向長期化發展，這是一個大的方向。同時，現在鼓勵爲老年人提供保險，但更應鼓勵年青時擁有保險。

2、要高度重視“惠民保”可持續發展。爲什麼大家越來越關注惠民保的“可持續發展”，因爲用傳統的商保思路、用沒有差異化定價、逆選擇、道德風險、死亡螺旋來判斷，惠民保可能會面臨不可持續的問題。從惠民保的未來發展來看，目前100多個城市覆蓋，但不一定每個都能運行得很好，可能會出現分化。比如，有些項目沒有政府支持，純市場化運作，可能慢慢就消失了，這也是市場化機制作用的結果。但總體上看，從實踐中形成知識、經驗和智慧，去推進“惠民保”可持續發展。

3、既往症可保可賠倒逼行業制定商保目錄和開展疾病管理。既往症可保可賠是惠民保的一個大方向。將既往症納入進來是各種因素倒逼的結果，確實是有挑戰的，行業需要根據這一新的形勢做好應對措施：一是確保風險池夠大。保險經營是大數法則，有足夠多的健康人去對沖就能穩定地持續下去。二是制定商保目錄。惠民保很多覆蓋醫保外自費部分，有了商保目錄之後，動態將創新藥品、醫療新技術、新器械應用納入保障範圍，使定價和經營風險更爲可控。三是要強化疾病管理。過去保險公司沒這麼多既往症人羣，現在通過“惠民保”，倒逼行業去做疾病管理、長遠來看對保險行業也是個促進。

從更長遠角度來看，“惠民保”給保險行業打開了想象空間，一個大人羣、老年人、有病羣體的空間，這有助於培育更多客戶買適合自己的保險。促進把我國多層次、多樣化、多元化的商業健康保險市場真正打開。

作者：馮鵬程