被監管部門“點名”，這款保險產品如何往下走？
被監管部門“點名”，這款保險產品如何往下走？
文 |《財經國家週刊》記者 宋怡青
“如果今年還能參保的話，我們還是會購買的。”家住北京的鄧先生對《財經國家週刊》記者表示，去年他爲全家購買了“北京普惠健康保”，保費爲每人每年195元，保障期限爲2022年1月1日至12月31日。
鄧先生的妻子曾經患有乳腺癌，普通商業保險中，鄧太太屬於罹患特定既往症，不可以投保，“北京普惠健康保”爲她解決了投保難題。
“北京普惠健康保”是惠民保的一種。作爲社商融合型業務，惠民保是地方政府牽頭、保險公司承保的商業保險，是社會醫療保險、商業健康保險緊密結合的一種創新普惠金融產品。近年來，惠民保在全國多地迅速鋪開並受到追捧。
不過，惠民保也帶來了較大的賠付壓力。尤其是今年多地將惠民保迭代升級，實現了“加量不加價”，投保範圍、免賠額、保障責任等都進一步被調整優化。由此也引發業內的進一步擔憂：本來就已承壓的惠民保，升級以後會不會不好投了？
參保人數近1億
自2015年深圳市試點推出第一款惠民保類產品後，如今市場上已經有上百種惠民保產品。其中，多地惠民保已經或即將經歷一個完整保單週期，有的投保人經歷了理賠。
中國衛生信息與健康醫療大數據學會健康保險工作委員會等機構發佈的《“惠民保”發展模式研究報告》（下稱《報告》）顯示，截至去年三季度末，有58家保險機構在27個省份參與了超過100個惠民保項目，總參保人數超過7000萬。另據估算，截至2021年底，全國惠民保累計參保人數近1億人。
某商業保險公司高管介紹，惠民保是銜接基本醫保的補充醫療保險，爲維持運營會設置一定的免賠額和有限的責任範圍，不能與普通商業保險的保障範圍進行比較。
《報告》顯示，惠民保產品的作用主要體現在對於高額醫療費用的補償上，醫療費用越高，保障能力越強。
鄧先生介紹，有的乳腺癌患者需要採用靶向藥複製治療殘餘病竈，“北京普惠健康保”扣除4萬元免賠額，剩餘治療費用按30%報銷，幫助病患家庭分擔了部分費用。
市民池先生也介紹，他正在用的靶向藥費用每年近40萬元。首先基本醫保承擔了一半費用，再經過城鎮職工大病二次報銷，剩餘費用經過“北京普惠健康保”三次報銷，自己最終負擔僅需6萬元左右。
“北京普惠健康保”近期披露的數據顯示，自2022年1月1日理賠工作啓動以來，最大賠付金額爲11萬元，最大賠付年齡89歲，既往症患者異地就醫賠付近7萬元，減輕了北京市民大額醫療支出帶來的經濟負擔。
據瞭解，今年以來，多地還對惠民保產品進行迭代升級，朝着更加惠民的方向邁進。
比如，今年5月6日，2022年度“惠蓉保”上線，這是該項目落地成都的第三年。新惠蓉保保費依舊是59元/年，最高報銷100萬元，同時其進行了多方面的升級。
又比如，“廣州惠民保”升級版擴大了參保人羣，在廣州市居住30天以上的異地醫保參保人也能參保；“春城惠民保”和“常州惠民保”均降低了免賠額；另有多地惠民保增加了特藥種類等等。
銀保監會曾預判經營風險
惠民保的普惠性越發凸顯，無疑是市場利好。不過，由於惠民保的保費對所有參保人一視同仁，帶病體人羣及老年人更傾向於優先投保，健康人羣的投保意願相對有限。
這也引發保險業界進一步擔憂：隨着老年人和帶病體越來越多參與，此舉易產生逆向選擇，長此以往因賠付壓力增加，導致產品無法持續運作。
所謂的逆向選擇是指，保險產品如果對參保者不分健康狀況統一收費，則產品對重病患者的價值較對健康人羣高得多。那麼，健康人羣趨於不再投保。爲了保本，保險公司則只能提高保費。
今年年初，銀保監會下發《關於印發商業健康保險發展問題和建議報告的通知》，就曾“點名”惠民保，預判它的經營風險：
“該類業務由於不進行覈保、統一費率、產品大都爲短期險，可能因爲參保人逆選擇導致項目不可持續，同時部分地方政府部門還設置了業務最低賠付水平要求，險企很可能出現虧損，降低後續參與積極性。”
此外，銀保監會政策研究局相關負責人也曾公開表示，整體而言，目前大多數城市定製型醫療保險項目還處於啓動階段，還未經歷完整的保險期間。
這位負責人認爲，這一業務賠付率受項目賠付條件設置、當地基本醫保政策和參保率影響較大，目前賠付風險暴露尚不充分，不排除部分地區將來可能還會出現虧損。
本刊記者調研發現，由於目前險企承保週期短、經驗不足，各地惠民保賠付差異大，呈分化態勢。
首先是部分地方的惠民保賠付率高企。
以上海地區的“滬惠保”爲例，2021年度的首年，“滬惠保”投保人數達739萬人，其參保率爲38.5%。
這意味着，在基本醫保參保人數約1900萬的上海，不到3人中就有1人投保了“滬惠保”。
如果按照115元/年的保費價格，“滬惠保”累計保費收入約8.5億元。其在起效2個月、4個月、6個月和8個月時，發佈了四次理賠數據，累計賠付金額分別爲1.28億元、2.2億元、3.78億元、5.24億元。
而截至賠付啓動8個月時，“滬惠保”賠付人次近9萬人，平均每天賠款215.7萬元，單案件最高金額58.7萬元，個人累計賠付最高金額近70萬元。
面對高企的賠付率，有保險公司高管表示，惠民保的保障對象主要爲重大疾病患者，一旦開始理賠，會根據治療進程持續申請，險企資金面臨極大壓力。
在“滬惠保”大熱的同時，許多城市的惠民保參保率、賠付率卻顯得相當不足，甚至個別地區的初代惠民保產品已不見蹤影。
比如，蘭州“金城·惠醫保”2021年5月投保完成，投保55萬人，按69元價格計算保費收入約3800萬元，但截至去年7月底，達到賠付標準案件僅146件，賠付金額100多萬元。
面對賠付差異，上海市衛生和健康發展研究中心衛生系統績效評價研究室主任王力男解釋：“這是因爲部分產品在精算中過於保守，賠付率低、獲得感差易導致脫保。”
怎麼持續下去
隨着越來越多的產品進入到下一個承保週期，惠民保如何才能實現可持續運營？這一問題受到業內人士普遍關注。
保險公司作爲承保主體，惠民保的保費及保障內容需要基於年度賠付情況及醫療保障情況重新測算。對此《報告》建議，在數據方面，險企不僅要對歷史靜態數據進行挖掘分析，也要整合自身的數據以及非醫保患者數據，爲精準定價和產品設計提供科學費率。
《報告》還認爲，險企要精細化運營，服務流程應當與醫保銜接，推動一體化結算模式。險企還要充分依託政府及相關部門的組織能力，瞭解民衆需求痛點，激發健康保障需求，同時積極引入商保目錄，協同各方增強與醫藥、健管等公司議價能力，控制超賠風險。
對於賠付率的問題，不少專家認爲，保險基於大數法則，只有“池子”夠大，風險分散才更有效。爲此，應保證惠民保的參保率。
中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文發現，開通個人賬戶的地區，參保率較高，沒有開通的地區參保率就比較低。他建議，應加大對惠民保的政策支持力度，允許和鼓勵使用職工醫保個人賬戶支付保費，提高參保率。
對於惠民保在各地“自下而上”的探索形態千差萬別，效果參差不齊的問題。武漢大學全球健康研究中心主任毛宗福認爲，對於這類民生領域創新業務，應堅持審慎包容促發展態度，借鑑新型農村合作醫療、藥品集中帶量採購等方面經驗，既要鼓勵地方“先行先試”有序，又要注重從頂層設計宏觀政策引導，規範各方行爲，避免“一哄而上”又“一鬨而散”，過度過多“彎道折騰”。
責任編輯：梁斌 SF055
