來源：八點健聞

1.4億人次參保——這是惠民保創下的不可思議的紀錄，儘管這款在從業者眼中違背了行業邏輯的“四不像”產品一度不被看好。

自2020年“惠民保元年”以來，截至2021年底，短短兩年內，全國已有28省、244個地級市推出惠民保，共計177款，1.4億人次參保，保費約140億元。根據思派健康的估算，各地新一輪投保期參保率平均增長20%-30%，續保率60%-80%，總體平穩發展，“沒有特別明顯的虧損”。

在各地政府言之鑿鑿的背書和盡心竭力的支持下，惠民保“死亡螺旋”的詛咒似乎正在慢慢消退，新的局面在緩緩打開。改變逐漸擴散到行業的其他重要環節，包括藥企和公立醫院。

浙江省醫保局二級巡視員王平洋告訴八點健聞，在浙江，惠民保一年多來給各大公立醫院共計帶來了十幾個億的收入，“對醫院手術量提升是很有幫助，醫保目錄外藥物銷售也有增加。以前很多病醫保不能全部報銷老百姓就不看了，現在有了惠民保就不一樣了。”

內部資料顯示，2021年，紹興越惠保爲浙江的10家大醫院賠付共計2.5億元，佔總費用的5.3%。賠付金額最多的疾病是各類腫瘤和慢性病，賠付人次33萬次。

醫院之外，藥企們的態度也從觀望到擁簇，對惠民保特藥目錄中的席位“已經到了開始爭搶名額的地步了”。CGL獵頭公司合夥人王壽勇介紹，受惠民保發展影響，在高值創新藥支付難的背景下，近3年來大藥企紛紛成立商保部門，“排名前20藥企基本都有”。他們從保司挖來精算、產品、運營、商務、風險合規等一批人才，摩拳擦掌，準備藉着惠民保在創新支付渠道大展身手。

看上去，昔日耀眼但爭議纏身的“網紅”正登堂入室，朝一個真正的“支付方”的雛形走去。但站在新的十字路口，席捲一億多參保人後，惠民保發展的隱憂仍然存在：即便躲開了死亡螺旋，如何不從鋼絲墜落，掉入穿底的淵口？醫保控費尚且難，商保控費出路在哪裏？離開了政府，還能獨立行走嗎？

大藥企的新部門

反商保邏輯納入帶病體的惠民保，在過去一年收穫了越來越多藥企的關注，從順帶着做的試水產品逐步變成一種公認的支付補充渠道。

一場接一場的惠民保研討會上，藥企人員漸漸多過了商保公司。醫藥公司高層在發言中，激昂地表達了對惠民保的熱情，更激進的，甚至希望惠民保能納入慢病用藥和創新醫療器械。

雖然行業並不認爲惠民保乃至商保未來能夠在重要性上抗衡醫保，但仍不失爲一個有益的可選項。同時，進入惠民保特藥目錄也能爲藥品樹立產品信譽、擴大市場容量，爲將來進入醫保談判做很好的鋪墊。

於是，除了成立專門部門，有藥企甚至拿到了自己的保險經紀牌照來協助辦理相關業務，在惠民保的運作中體現出“乙方”“服務提供方”的色彩明顯。

惠蓉保第三年的守護之約明天開啓！“5月，某跨國藥企的創新准入部門員工發佈了一條預熱朋友圈。部門成立初期，他從第三方管理公司跳槽到該藥企工作，“來了之後還是有很多獵頭在找我去別的藥企”。

2020年11月銀保監會下發《關於規範保險公司城市定製型商業醫療保險業務的通知（徵求意見稿）》不久後，各大藥企紛紛成立創新渠道部門，而惠民保是其重要的工作板塊之一。

以往藥企往往會委託第三方公司來參與惠民保業務，而近一年來，思派健康副總經理陳明東明顯感覺到，藥企對於惠民保的積極程度愈發高漲，成都、浙江、上海、北京等地都已開始或在準備特藥遴選工作，參與競爭者有較大比例最終入選。

比如，惠蓉保的特藥遴選就要分爲兩輪，在正式遴選之前，會由各家藥企自行申報參與遴選的藥品，形成遴選清單，第一輪由遴選委員會組織當地的臨牀專家評審遴選清單藥品的臨牀價值，進而篩選出一批藥品，第二輪保司和藥企進行商務磋商，如藥企是否提供價格優惠、患者援助、額外贈藥援助、贈險援助、患教服務等。

從業者們還向八點健聞總結了一些進入惠民保特藥目錄的優勢條件：第一，醫保目錄內沒有類似產品，具有不可替代性；第二，藥品具有高知名度，能助力惠民保產品的銷售；第三，藥品要有一定的覆蓋人羣，但總體費用不能過高，保持惠民保資金的可持續運營。

“惠民保的影響讓藥企老闆們看到，原來的確是有機會來觸動整個行業變化的。最終我們是希望商保能大力發展，更多照顧到那些原來保險業不會考量的高風險人羣。我們樂於在後面推一把。”從商保公司跳槽到跨國藥企的一位人士說。

至於惠民保對藥企來說銷售空間究竟有多大？陳明東告訴八點健聞，特藥賠付具有滯後的特點，在西部的一個城市，某特藥第一年賠付幾百萬元，第二年卻賠到了上千萬元，計以10倍以上的增長。“現在特藥的惠民保市場體量可能不到20億元，但未來會有多大，還有想象空間。”

走鋼絲的三年

惠民保發軔於深圳，熱浪迅速從沿海迅速蔓延至腹地，不同地區的產品形態明顯出現了分化：

在經濟實力發達的沿海地區，基本醫保保障水平高，醫保目錄內自付的空間不大，當地目錄外先進昂貴的醫療技術又多、羣衆需求大，因此惠民保的保障責任設計往往着重於醫保目錄外的部分；

而在財政實力不那麼雄厚的中西部地區，醫保目錄內自付的比例本就高，羣衆醫療負擔較重，因此當地惠民保就會着重於和基本醫保緊密銜接，除了特藥部分外，基本只設計醫保目錄內的保障責任。

看上去，在政府的扶持下暫時逃脫了死亡螺旋後，惠民保又走上了岌岌可危的鋼索——左側是賠不出的陷阱，右側是賠穿的淵口。一些地方政府還會對賠付率作出要求，一般是80%-90%。這意味着，爲了盡力達到這個範圍，又不使數字超過100%，惠民保將不得不在全社會“保本微利”的苛刻期待中夾縫生存，戰戰巍巍地走向未來。

上海算是一線城市中入局得格外晚的城市。2021年4月，千呼萬喚始出來的滬惠保，以實惠保費、低賠付門檻、高保障責任而不負衆望，一度登上熱搜成爲“網紅惠民保”。首年參保人數739萬，參保率高達38.49%，創下超一線城市中的最好成績。

有受訪者稱滬惠保產品設計“有點過了頭”：完全沒有醫保目錄內的保障責任，只保障特定住院自費醫療費用、22種特定高額藥品費用以及質子重離子醫療。而不涉及基本醫保項目，意味着滬惠保的控費很難。

更何況，上海是全國老齡化程度最高的城市，滬惠保51-80歲參保人羣佔比47%，還有150多位百歲參保老人，且不限健康狀況。據悉，2022版滬惠保方案目前正在報批，價格計劃上調至120元左右。

知情人士表示，因滬惠保入局較晚，想要在惠民保的“地方錦標賽”中取得一席之地，就要在福利設計上尋求突破，因而低保費、寬鬆的既往症判定都成爲了滬惠保設計的突破口。而最終，滬惠保確實也因爲在一線城市中少見的115元/年的“惠民”而出圈了，同時卻也帶來了穿底的風險。

廣覆蓋面意味着較大的保費基金池，大大降低了賠付的壓力和風險。然而，人們不願意看到事情也許正在發生，“如果不是疫情壓抑了醫療需求，滬惠保恐怕會賠本。”一位行業人士表示。

隨着幾輪賠付數據的公開，滬惠保承壓已是公認事實。上海銀保監局5月最新數據顯示，2021年7月至2022年2月，8個月內，滬惠保累計賠付已達到5.24億元。保費共計就8.5億元，還有4個月怎麼辦？

在惠民保發展的各地衆生相中，有人也許在爲“拍腦袋”的決定而懊悔，有人卻在爲如何提高賠付率而焦頭爛額。

典型如杭州西湖益聯保。其於2021年初在杭州市醫保局的牽頭下上線，參保率達到40%，收繳保費7億元。然而直到7月份，西湖益聯保的理賠金額才達到1.2億元，賠付率僅17%。

“西湖益聯保最大問題是賠不出去，當地醫保局其實非常着急。”湖南大學保險精算與風險管理研究所所長張琳曾公開表示。

於是，同年9月，一年的理賠期尚走到中途，西湖益聯保就宣佈改變理賠規則，明確要新增保障責任，包括住院期間的自費診療項目及醫用材料費用。不僅如此，還要對此前的醫療費用進行追補報銷。最終，西湖益聯保第一年的賠付成績達到了77%。

更早的“賠不出去”的案例還有佛山平安佛醫保，張琳介紹，“佛山的佛醫保今年續保時賠付率達到70%，事實上是因爲之前賠不出去政府信用受損。

爲了進一步“賠出去”，許多地方也選擇在保費不變的情況下，在下一輪投保期進一步提高了保障待遇。

在第二輪投保期，平安佛醫保維持185元/人·年的保費不變，同時下降起付線，其中醫保目錄內起付線下降了1.5萬元，還擴充了特藥目錄、特藥最高報銷從15萬元提升至原來的2倍。儘管如此，佛山參保人數仍由95萬人降至80餘萬人。

“惠民保本身講求‘普惠’，均一保費，沒法像壽險一樣以5歲爲一個單位來區分，本身就很難通過傳統的精算來設計產品。”鎂信健康康付智保事業部高級總監蘇慶榮分析道，“再加上政府在醫療數據上的支持力度有大有小，如果精算的基礎不穩固，很多時候後期會面臨比較大的賠付壓力。”

“各地都還在摸索中，幾年之內惠民保還不會有很成熟的計算模型。”一位地方醫保局官員表示，在探索期，“謹慎”是惠民保發展的題中之義，要保證惠民保的平穩運行，政府的強力介入是不可或缺的因素。

保險公司的新氣象和控費困局

一直以來，60歲以上或有特定既往病史的高風險人羣，往往需支付高額保費，或乾脆被商業健康險剔除在外。

對保險公司來說，無論從業務邏輯、計算模型還是歷史經驗來看，註定會虧的帶病人羣險都是“不能碰的”。低保費的惠民保打破了這一常規，“天生不賺錢”的惠民保如今能在大部分地方基本平穩運行，最爲重要的是，撬動了各界對商保的認知和發展的期待。

“以往買個重疾險，每年交四五千元，要交20年，對於三四線城市的城鄉居民來說面臨很大的支付壓力。現在惠民保全家也就交幾百塊，門檻很低，織密了健康險參與網格的同時，直接加深了老百姓對商業保險、尤其是對商業健康險的認知。”圓心惠保城市保險業務中心總經理徐二鵬告訴八點健聞。

長遠發展的眼光難得，但即便從中短期的戰略眼光來看，在“不賺錢”的預期下，保險公司仍有種種理由投入惠民保：和政府維持良好關係、承擔社會責任“賺個好名聲”、累積人羣數據、爲其他產品拉新、尋求未來新的業務增長點等等。

比如，不少城市惠民保都納入了罕見病用藥，“有些地區是政府要求”；一位羅氏市場部人士表示，羅氏腫瘤藥比較高，SMA等高價值藥物進醫院比較難，產品上市的3年內，肯定還是做院外市場和惠民保。

“深圳惠民保最早是虧損的，但平安用它做二次開發，成功產生大概三千萬的百萬醫療和重疾保費。”張琳在一次演講中提到。

陳明東認爲，除了以種種方式“小賺”之外，“不賺錢”也許並不是最壞的結果，真正的漏洞在於，面對複雜的醫療行爲系統，對於基本醫保目錄外的保障內容惠民保並無控費機制，“既沒有技術，也沒有權力”。而無論是想用更好技術的患者，還是醫保基金常常不夠用的醫院，都有動力繞開基本醫保體系，直接用醫保目錄外的藥械，最後由惠民保來買單。

他表示，如今，所有商保公司健康險的支付規模體量已達到近3000億，每年還在以20%-30%的速度增長。如果大城市的所有保司聯合起來，就有可能形成和當地醫院的談判能力。

無論是政府還是藥企，都將在醫院端開足火力進行推廣，爲惠民保納入一大批帶病體。前者是爲了加強羣衆獲得感，後者是爲了更好地把產品賣出去。

仍然無法獨立行走？

作爲一款兼具社保和商保屬性的“準公共產品”，惠民保從誕生起就飽受爭議。它的成敗被行業寄予厚望，關乎社商兩方聲譽，決定着商保能否接住構建多層次保障體系的重任，能否逃脫醫療險的死亡螺旋。

在我國商保“名聲並不太好”的大環境下，要實現廣覆蓋的高投保率，需要政府“扶上馬送一程”，幫惠民保粘合起社保與商保之間的豁口。

只是，惠民保會逐漸擺脫對地方政府的依賴，走向自主發展嗎？

“獨立”的動力也許不來自於惠民保自身，而正來源於政府。在浙江，由於今年部分地市項目續保期延遲，有傳言稱，這是因爲這些地市政府在原定續保期內減少了相關支持和投入，導致項目未達成續保目標。協商之下，政府不得不再次出手提升參保率。

王平洋否認了這一傳言，“政府的重視是一如既往的”。在他看來，惠民保本就是一種獨特的商業健康保險，是介於商業保險和社會保險的“第三形式”，只有政府幫助惠民保設計好產品、保證參保率，同時施以監管、保證賠付率和羣衆受益，惠民保的模式才能走通。

傳言背後，是人們對政府投入持續性的擔憂：浙江在信用、數據、籌資等方面給惠民保強力支持，每年爲100多萬貧困戶“送米送油送保單”。公示運營費用低至5%背後，很可能是更多不可計的政府投入。“續保率每年都會有自然脫落，政府推動的力度只能一年比一年強，否則誰來把這個力量補上去？”

作爲惠民保產品中政府介入程度最深的省級行政區，惠民保的“浙江模式”引全國矚目。

2021年10月，浙江省醫療保障局、浙江銀保監局聯合下發《關於進一步推進商業補充醫療保險促進共同富裕示範區建設的通知》，要求各市醫保局要及時知道商業保險承辦公司根據投保率、賠付進度、約定賠付比例等因素，按實際資金賠付要達到協議賠付率90%以上，待遇覆蓋面達到一定比例的要求，及時調整賠付責任和起付線。目前，浙江各市新一輪的投保期已結束，全省參保率53%，續保率83%。

參保率、賠付率雙高的同時，在政府指導下，浙江一些地市努力駛離死亡螺旋。浙江共有11款惠民保產品，在政府指導下多款產品參保率超過60%。有的城市開始以降價的方式擴大參保面，從而進一步降低風險、提高待遇。如2022年度溫州益康保保費價格從去年的180元下調至100元（未成年人80元）；杭州“西湖益聯保”中少兒醫保、大學生醫保保費從150元降至100元/人·年。

目前，我國保險業的社商合作尚無立法，也有地方憚於法律邊界，在社商合作上取審慎態度。

昆明市醫保局黨組成員辦公室主任楊月薇至今記得，2020年9月的一天，在昆明市政府的會堂裏開展的一場保司座談會，那是昆明春城惠民保的肇始。十幾家保司代表人並座，輪流上臺用5分鐘時間講解各自的產品方案，而後記名互投，最後7家保司自主形成了共保體。而政府組織、監督，同時退後了半步，並不參與投票，“從法律關係上來說，我們不具備一個招投標的主體資格”。

但在給予惠民保信用、數據、渠道方面的支持之外，昆明醫保局依舊對春城惠民保有硬性要求：免賠額不能高於1.5萬，保費必須普惠。在對過去一年賠付情況的回溯後，昆明醫保局認爲春城惠民保仍有提高待遇的空間，因此新一年的產品設計上，要求保費69元不變，特藥品種由15種增加到32種。5月新一輪投保期結束，春城惠民保參保人數突破百萬，參保率超過20%，在西南地區成績突出。

楊月薇表示，在可見的未來裏，昆明醫保局對惠民保的指導仍會保持“到位而不越位”的態度。目前，在惠民保方面昆明醫保局方面也面臨着較大的紀檢稽查壓力，亟需法律規定“政府到底可以做到哪一步”。

雖然惠民保成功揭起了健康險大盤的一角，但畢竟只是一個特殊的起點，未來還有更多產品形態有待保司自主去開拓。業界擔心在於，尤其是政府介入惠民保程度較深的地方，“未來商保可能會落後於其他地方”。

一位資深從業者認爲，無論政府介入程度如何，這是惠民保的承保保司們在新機遇和新挑戰面前所要做的。惠民保盈利難、產品形態存續時間未定，但他希望保司們能借此衝出重圍，突破過去國內保險行業賺“easy money”的模式，以創新技術爲健康險蹚出一條新路。