經濟觀察網 記者 張英 張鈴 8月18日，國家醫療保障局發佈《關於開展口腔種植醫療服務收費和耗材價格專項治理的通知（徵求意見稿）》（以下簡稱《意見稿》），就規範口腔種植醫療服務與耗材收費方式、強化口腔種植等醫療服務價格調控、開展種植牙耗材集中採購、實施口腔種植收費綜合治理四個方面面向社會公開徵求意見。

早在1月初，國務院常務會議就明確將種植牙納入高值醫用耗材集採範圍。在今年兩會期間，多位代表、委員呼籲啓動種植牙集採、將種植牙納入醫保，“種牙好比在嘴裏裝豪車”“一口種植牙，值縣城一套房”等輿論見諸報端。

不過，此次國家醫保局對種植牙的價格調整，能否複製此前心臟支架、骨科耗材被成功擠掉水分，前景似乎並不明朗。其問題的複雜性，也許也是種植牙集採遲遲未出的主因。

分析人士認爲，種植牙屬於非必需品、不佔用醫保基金以及高度市場化的行業格局，使得“壓價”帶來的市場反應或許將與其他領域迥異。

尤其是，對於佔市場比例更大的民營醫療機構，醫保局並沒有太多的強制手段。不過中華口腔醫學會民營分會副主委、青島聿明口腔醫療機構院長王聿明分析，公立醫院參與集採後，處於同一市場內的民營醫療機構受價格傳導影響也必然降價，因此大部分民營機構最終也會參與集採。

對於降價空間，某國產種植體廠商負責人對經濟觀察網表示，種植牙的價格由耗材價與醫療服務價組成，在整體價格中，耗材佔比較低，且降價空間有限，如果要大幅降低種植牙費用，實際更多的是影響醫生的收入。

一位寧波市公立醫院口腔科醫生與經濟觀察網記者交流時提到，寧波在種植牙限價政策試點中，主要是降低了醫療服務費用，醫院端的種植體成本並未顯著降低。

在寧波市、蚌埠市試點中，進入限價目錄的耗材全爲韓系與國產種植體品牌，高端的歐美系品牌並未參與。這讓不少對未經市場長期考驗的種植體品牌缺乏信任的醫生產生顧慮。

同時，在行業利潤下降的壓力下，行業人士也擔憂未來部分機構會鋌而走險拓寬種植牙適應症。

從“打包付費”到“技耗分離”

《意見稿》中明確種植牙收費實行“技耗分離”，將此前打包在一起的種牙費用，分爲耗材價格與醫療服務價格兩部分。

對耗材價格，一是要實現牙冠在公立醫院“零差價”銷售，二是通過種植體集採降價。

在醫療服務價格上，《意見稿》要求，羣衆反映強烈、費用負擔重的種植體植入費、牙冠置入費、植骨手術費以降爲主。

北京某口腔醫療機構種植醫生武明彤認爲，“技耗分離”是合理的，長期以來，許多口腔機構的種植牙實行打包收費，患者誤以爲種牙與購買商品類似，沒有體現出醫生的技術價值，“技耗分離”後通過集採壓縮耗材價格，進而降低患者種牙費用。

在“技耗分離”的基礎上，《意見稿》同時要求將全流程的種植體植入術、牙冠植入服務、植骨手術、軟組織修復、植入體的修理和拆除等服務，設置獨立的醫療服務價格項目。其中，公立醫療機構政府指導價顯著高於本地區民營醫療機構平均價格的，要堅持公益性原則，專題論證、重點降價。

“分門別類羅列清楚，將種植牙的收費價格一一量化透明。”王聿明認爲，量化後，耗材實行零差價，醫療機構在耗材上沒有利潤了，同時醫療服務價格也會有一定降幅，從而整體上降低消費者的種牙價格。

對於種植牙相關的醫療服務價格降幅，武明彤認爲下降幅度或許不大，從北京近期醫保改革後價格調整來看，整體治療費是上漲的，因此即使耗材降價，可能對總體費用影響有限，或小幅度下降。

不過，在率先試點的寧波市、蚌埠市，總體費用呈現出較大降幅。

進入寧波市相關目錄的種植牙耗材價格國產1000元、進口1500元每顆，醫療服務費用（二級醫療機構及以下）定爲2000元。

在蚌埠市，經過集採談判，“創英”、“1號種植體”、“SG”等9款種植體進入《蚌埠市品牌目錄》，價格（種植體+牙冠）最低950元，最高1800元。對於醫療服務費，規定三級醫院不高於2200元/顆；二級醫院不高於2000元/顆；一級及以下醫院（含口腔門診）不高於1800元/顆。

據蚌埠當地媒體報道，8月5日蚌埠當地第一位享受到種植牙試點政策的市民種一顆牙共花費2640元，而此前至少需要花費8000元。

耗材降價空間幾何

此前，心臟支架集採後，支架價格從均價1.3萬元左右下降至700元左右，平均降價93%。

骨科人工關節集採，髖關節平均價格從3.5萬元下降至7000元左右，膝關節平均價格從3.2萬元下降至5000元左右，平均降價82%。

種植牙領域的降幅會有多大呢？

多位種植牙行業人士認爲，種植牙耗材集採的降價幅度有限。

某國產種植體品牌廠家相關負責人，也曾是進口高端種植體品牌在國內的一級代理商，據他介紹，如果實行耗材集採，縮短廠商到醫院的中間環節，醫院‘零差率’銷售，那麼進口耗材可能有30%-50%的降價空間。而國產種植體本就便宜，一般品牌出廠價格兩三百元，賣到醫療機構大概在四五百元左右。

許多人認爲集採將利好國產品牌，不過這位負責人目前仍在觀望狀態。他所在企業與瑞士一家種植體企業合作，引入對方的技術，研發出一款國產種植體，生產成本已在500元左右。“企業需要營利才能繼續投入研發、持續經營，如果集採價格比照蚌埠的集採價，我們可能無法參與。”

《意見稿》明確種植牙集採的採購對象是成套的種植體系統，包含種植體、修復基臺，以及覆蓋螺絲、癒合基臺、轉移杆、替代體等配件。

中國市場上的種植體品牌可大致分爲三類：歐美系、韓系與國產。在價格方面，歐美系的種植體價格普遍較高，韓國種植體價格次之，國產產品最低。

國海證券發佈的研報顯示，近年來韓系種植體品牌憑藉價格優勢推動種植牙平民化，市場份額提升至58%。歐美系廠商受公立醫院和高端市場偏好，價格和利潤率更高，市場份額約35%。國產種植體佔市場比約7%。

在寧波和蚌埠的種植牙醫保限價支付名單中，主要爲國產與韓系產品。在寧波市醫保局公佈的名單裏，有一款歐系產品士卓曼，不過，經濟觀察網記者向名單中的相關醫療機構覈實後得知，名單中的士卓曼並未被限價到3500元，價格仍在1萬元以上，且不能用醫保支付。

“國產產品在整體市場的佔有率大概只有10%以內。” 東莞口腔醫院院長王立超說，這些產品大多集中在打價格戰的部分私營口腔機構和部分因爲政策指導採購的公立醫院中，大部分公立醫院與中高端的私營口腔醫療機構極少選擇。

徐昆是浙江一家三甲醫院口腔科種植醫生，他將歐系種植體比作手機中的蘋果、華爲，他所在公立醫院有一款國產產品，不過出於對質量的顧慮，沒有患者願意選擇，也沒有醫生願意用。

王立超所在機構最低的種植牙項目收費在5000元，使用的是韓系種植體。在選擇種植體品牌時，他有他的偏好，“企業需要長期經營，如果一個品牌的歷史不到20年，我很難信任，擔心企業停產，無法爲患者提供後期維護的配件”。

除了企業持續經營能力外，產品質量是牙醫更爲關心的問題。徐昆介紹，種植牙是消耗品，即使是歐系品牌，每10年100個種牙者中就有4-8個失敗，如果產品質量差，牙容易斷，失敗率更高。基臺、螺絲斷裂是種植牙的常見併發症，斷裂後不僅取出困難，如果需要重新種，過了保修期還得重新收費，也易引發醫療糾紛。

行業人士普遍認爲，種牙貴更多體現的是醫生的技術勞務水平。從全世界來看，牙醫也是高收入人羣。種牙需要承擔風險，技術水平低的醫生種植失敗率更高。對於市場上的低價，消費者一方面需權衡耗材品質，更關鍵的是要謹慎考慮其醫療服務質量。

前述國產種植體廠家負責人介紹，一般而言一款高端種植體（含基臺）代理商給到醫院的價格在3000元-5000元，較好的烤瓷、全瓷牙冠的價格在1000元-3000元，算下來醫院拿到的耗材價格在4000元-8000元。以耗材價格最高8000元的種植牙爲例，公立醫院爲患者種一顆的價格通常超20000萬元。因此，寧波、蚌埠的試點，相對於耗材來說，醫療服務價格的降幅更大，主要影響的是醫生和醫療機構的醫療服務收入。

寧波某公立醫院口腔科醫生說，“耗材成本其實沒有降低，降低的只是醫療服務費，如果（種植牙選擇）目錄中的品牌，醫生的收入肯定是下降了。” 不過，目前來看目錄內品牌的使用量很低，且由於目錄外的品牌沒有受到限價影響，醫療機構收費不是完全按耗材成本價收取，因此相對而言對收入影響不大。

對於限價支付目錄內品牌的使用量，參與寧波種植牙限價支付的一傢俬立醫院口腔科醫生也提到，醫院對醫生使用多少顆限價目錄內種植牙沒有要求，醫生與患者仍然可以自由選擇限價支付目錄外的其他品牌，限價支付目錄僅是爲患者提供了更多選擇，新政之前醫院未使用過這些品牌。

終端市場價格已降20%

“實際上市場上早已打得天昏地暗，現在整體的種植價格比兩年前已經降了20%左右。”多次走訪調研市場的王聿明說。

與此前集中採購的心臟支架、骨科耗材等高值醫用耗材多集中在公立醫院使用不同，在種植牙市場，民營醫療機構佔主體。

國家衛生統計年鑑顯示，2020年全國民營口腔醫院、診所加起來有66000多家，提供的口腔醫療服務佔到總量69%左右。

大量私營機構的存在形成了較爲高度的市場化，與許多自由競爭的行業類似，不少新進入的機構往往選擇“價格戰”的方式切入市場。

王立超介紹，在東莞，即使沒有集採，也有機構能夠貼出低至3000元的國產種植牙打包項目價，韓系種植牙項目也可低到4000元以內，這與寧波、蚌埠價格相差無幾。

不過，對很多習慣在公立醫院的治療者的疑問是，標價三四千的種植項目，耗材質量與牙醫技術水平可以保障嗎？

王立超算了一筆賬：種一顆牙，需要經歷初診（包括拍片、方案設計）、種植手術、術後拆線、取模、戴牙前後5次就診，整個治療過程需要至少一名醫生加兩名護士，種植完成後每年還需定期複查1-2次，才能保證長期的口腔健康。再加上房租、水電等硬件成本，即使耗材成本在1000以下，3000元的項目價格也難以覆蓋。

在王立超所在機構，種一顆韓系品牌的牙，價格在5000-9000元。

相比於私營口腔醫療機構，公立醫院的種植牙項目收費往往偏高。《意見稿》也明確：公立醫院醫療服務指導價顯著高於本地民營醫院平均價的，要重點降價。

在徐昆所在的三甲醫院，種一顆牙的價格大概在1.5萬-2.2萬元，使用的種植體全爲瑞士、瑞典高端品牌。

在他看來，公立醫院的種牙價格之所以比私立貴，一方面因爲使用的多是高端種植體耗材，同時醫生的技術水平也有保障。

對於公立醫院價格更高的現狀，王立超認爲體現了市場競爭結果。“優質的醫療資源都在公立醫院，同時患者也更信任公立醫院，在不缺患者流量的背景下，公立醫院肯定要提高價格限制患者數量，同時主動降價的動力不足。”

對於部分民營牙科診所的低價，某三甲口腔醫院口腔種植醫生秦風很難理解，他告訴經濟觀察網，部分民營牙科診所的種植體只有牙根是原廠的，基臺等補件則不是，牙冠質量也不能確保：“如果他們把每個環節都處理得很好，價格怎麼可能這麼低？”

他同時透露，部分民營牙科診所醫生存在簡歷造假問題，很多做牙冠修復的醫生也缺乏專業資質，這導致醫療服務質量得不到保障，他所在的公立醫院每週都有患者在民營機構看牙出了問題的。

“國家出這個政策，是希望更多人得到合理的診療收益，我們歡迎監管和規範，希望不管是公立還是私立都能監管。”秦風說。

“最難集採”推進前景

種植牙因不佔用醫保基金，醫保局手中缺乏“醫保支付”這一集採殺手鐧，因此種植牙集採被預期爲“史上最難集採”。不過在行業人士看來，隨着各大政策密集發佈，種植牙集採勢在必行。

《意見稿》要求由四川省醫保局牽頭組建種植牙耗材省際採購聯盟，各省份均應參加，原則上各地區參加集採的醫療機構數（含民營）佔開展種植牙服務醫療機構的比例應達40%以上，或報送需求量占上年使用量的50%以上。醫療機構需書面回覆參加或不參加本次集採，不參加的要說明原因。

此次政策強調，醫療機構如實準確填報種植體採購需求量。對開展種植牙服務，但拒不報量或報量率不足上年度實際使用量80%的公立醫療機構，實行差異化價格政策。其中，種植體植入和牙冠置入手術實行政府指導價管理的地區，上述公立醫療機構實際收費不得超過政府指導價的80%；實行自主定價管理的地區，上述公立醫療機構實際收費不得超過本地區公立醫療機構自主定價平均水平的80%。

王聿明分析，民營口腔醫療機構的定價一般是參照公立醫院，一旦公立醫院參與集採，價格下降，民營機構的價格也需隨之下調，因此大部分民營機構最終也會參與進集採。

“我們參與集採的積極性是比較高的，耗材進貨價格降低，我們的成本壓力也會更小。”王立超說，目前市場上絕大多數口腔醫療機構都是向經銷商進貨，廠家要求經銷商一次性採購大量產品，導致經銷商資金週轉成本高，如果沒有利潤，經銷商不會願意壓貨，這是正常的市場邏輯。

目前在打包收費的情況下，醫療機構除了醫務人員技術服務費利潤外，還有小部分耗材利潤，未來集採後，醫療機構在耗材方面零利潤，同時受公立醫院對醫療服務價格下調影響，民營醫療機構除去給到醫生的手術費外，醫療服務利潤變得十分微薄。

據王聿明調研，目前口腔醫療機構毛利潤一般在20%左右，部分新進入的機構還處於虧損狀態。在很多機構種植牙業務佔30%-40%，如果這一塊利潤下降，機構很可能會倒閉。

不少行業人士擔心，部分機構會在經營壓力下選擇薄利多銷，拓寬種植牙的適應症範圍。

並非所有缺牙患者都適合種植牙。醫生種植時需要考慮患者的全身條件和局部條件。

王聿明舉例說，如果空腹血糖值超過8.8，傷口不容易癒合，種植失敗率會明顯增高。患有牙周病的患者也會因爲細菌感染造成種植失敗。併發症的治療難度極大，一旦出現種植體周圍炎，牙槽骨被吸收，牙齦開始紅腫、出血，治療它的難度比種一顆牙的難度要大很多倍。其他如糖尿病、心臟病、高血壓、骨質疏鬆患者種植牙也存在不同程度風險。

王聿明說，“種植牙的併發症往往出現在5年、10年後，這也是部分醫生對上市不久的種植體品牌持懷疑態度的原因。”

在率先試點的寧波，據當地醫保局發佈消息，試點推行近5個月來，有2000多顆種植牙正準備被種入寧波人口中。

多位參與試點的寧波當地醫院口腔科醫生對經濟觀察網表示，新政策實施後來醫院內種牙的人數確實有所增加，不過數量有限，量大的機構每月會種30-40顆目錄內品牌。

據王聿明等人對寧波民營醫療機構的調研，限價後許多消費者還是願意選擇進口高端品牌，對許多民營口腔醫療機構的收入影響有限。

在王聿明看來，未來種植牙的收費價格會有較大的降幅，但是否爲大多數患者所接受還需要觀察。

在對公立醫院的影響方面，徐昆認爲一是會讓更多患者回流到公立醫院，但同時醫生對於種植牙手術的興趣會下降，“以後種植醫生可能寧願拔牙，拔一個牙難一點的都得一千多元，何必承擔風險去種牙。”

曾長期在公立醫院工作的王立超也持相似觀點，“種植牙有較高的技術要求，如果像部分地方將醫療服務價格限制在2000，無法體現醫生的勞動價值，自然許多醫生便不願意做種植牙手術，在廣州公立大型口腔醫院，做一個磨牙根管治療費用最高可達3000-5000元，再加一個牙冠修復費用，一個牙齒的完整治療至少要5000以上，遠遠高於試點地區種植牙手術限價的2000元。”

在這種情況下，王聿明判斷，那些對質量要求高、有更高支付能力的患者又會流向民營機構，公立醫院醫生可以選擇到民營機構多點執業。

有行業人士甚至認爲，未來會有更多公立醫院的種植醫生流向民營機構。

但秦風認爲不會有很多醫生因此離開體制，隨着管理越來越規範，更多患者流向公立醫院，醫生的收入不見得會降低，同時在體制內會更加穩定。對於醫保局下發《意見稿》，秦風及其周邊的醫生們都表示很支持。

（應受訪者要求，文中徐昆、秦風爲化名）