來源：21世紀經濟報道

根據臨牀數據，過去，晚期肺癌一般五年生存率只有1%-5%，現在經過個體化的精準治療，晚期肺癌患者五年生存率已經可以達到20%-30%。而中期的肺癌、局部晚期的肺癌患者，甚至有了治癒的機會。

21世紀經濟報道記者 季媛媛 上海報道  肺癌是中國第一大癌種，發病率和死亡率居所有惡性腫瘤首位。根據組織病理學特點，肺癌可分爲非小細胞肺癌（NSCLC）和小細胞肺癌（SCLC），其中非小細胞肺癌約佔所有肺癌的80%-85%，小細胞肺癌則佔15%左右。

2004年以前，手術、化療、放療等是肺癌的主要治療方式。早中期患者可通過手術切除腫瘤，5年生存率可達40%-80%。然而，肺癌早期發病隱匿，約70%的患者確診時已是局部晚期或發生轉移，已失去手術機會，只能以放化療爲主，大量正常細胞也在治療過程中被細胞毒性藥物殺死，副反應較嚴重，治療效果也有待進一步提升。

不過好在，近年來，我國腫瘤診療水平在穩步提升，臨牀治療方案也逐步趨向精細化。目前，中國已經出現較多全球首創或同類最優的真正世界領先的創新療法，包括新的靶點、作用機制、藥物形式等，爲腫瘤治療開闢了新的探索領域。 

近日，同濟大學附屬上海市肺科醫院周彩存教授在接受21世紀經濟報道記者採訪時指出，肺癌治療現狀改善的主要因素是精準診療。我們原先把肺癌分爲小細胞肺癌、非小細胞肺癌來看待，現在知道了肺癌，尤其是肺腺癌是由不同驅動基因所組成的一種疾病。所以，我們強調了精準分子診斷，再做精準的靶向治療。如果不這樣選擇，靶向藥和化療、甚至和安慰劑都沒有什麼差別。 

“《健康中國2030規劃綱要》明確要求，將腫瘤五年生存率提高15%，達到這樣的目標需要我們要把精準治療落實到實處。不管罕見靶點的發生率是多少，都要通過我們的精準診療找出來，進行相應的精準治療，只有這樣我們才能讓病人過得好、過得有尊嚴。”周彩存說。 

肺癌精準治療成臨牀趨勢

早期患者可通過手術切除腫瘤，5年生存率可達40%-80%。然而，肺癌早期發病隱匿，約70%的患者確診時已是局部晚期或發生轉移，已失去手術機會，只能以放化療爲主，大量正常細胞也在治療過程中被殺死，副反應較嚴重，治療效果也有待進一步提升。基於此，靶向藥物應運而生，它能特異性地與一些明確的致癌位點相結合，從而阻斷與腫瘤細胞增殖等信號通路而使腫瘤細胞發生特異性死亡，不傷及周圍的正常組織細胞，因此全身副反應小，作用精準、效果優越。 

具體來看，如在非小細胞肺癌（NSCLC）的治療中，ALK陽性NSCLC（ALK+NSCLC）是一種比較少見而兇險的亞型，我國每年新發病例數接近35000例。目前，此類患者仍存在迫切的臨牀需求亟待滿足：患者腦轉移發生率高，生活質量嚴重下降。數據顯示，約55%的晚期ALK陽性NSCLC患者會在治療過程期間出現腦轉移的現象，嚴重影響患者的日常生活，甚至威脅生命。包括ALK陽性突變在內，近年來越來越多罕見靶點及對應靶向治療藥物的發現，使得晚期NSCLC患者獲得了更多治療選擇，也對NSCLC的診療策略提出了更精準化、個體化的要求。 

上海市胸科醫院韓寶惠教授對21世紀經濟報道記者表示，精準治療是我們國家一貫倡導的衛生政策。《健康中國2030規劃綱要》中提出，中國在2030年要做到惡性腫瘤五年生存率提升15%以上，這是個非常宏偉的目標，也說明我們目前還有很多的工作要做。尤其我們與歐美髮達國家的惡性腫瘤五年整體生存率70%左右相比，還是有非常大的差距。當然最近幾年我們國家惡性腫瘤治療的方法在不斷創新，治療策略也在不斷更新，也有了更多的治療性藥物。這其中他覺得貢獻最大的是精準醫學。 

“我們過去治療惡性腫瘤的主要途徑是化療。化療時代的基本治療方案是抑制腫瘤細胞的增殖和蛋白合成，但這個過程同時也會對正常的細胞產生殺傷作用。因此我們老百姓一般認爲化療是一個‘不分敵我’的治療策略，不是精準的治療策略。而現在精準醫學的提出是基於基因檢測和免疫分析，對疾病進行精確分類。”韓寶惠介紹，在這種前提下，臨牀把疾病分成幾大類，如驅動基因陽性、驅動基因陰性，免疫表達陽性和免疫表達陰性，在此基礎上進行分類管理、精準治療，再加上我們多學科綜合治療，以及個體化精準治療，全程管理。 

“這是我們提高惡性腫瘤5年生存期最重要的一些方針和策略。只有我們做好了精準診斷、精準分析，才能爲後續提高療效、提高長期生存奠定良好的基礎。這也是爲什麼我們非常推崇精確診斷和精準治療。”韓寶惠說。 

眼下，隨着靶向藥物、免疫治療藥物、多學科綜合治療的發展，患者通過精準的個體化治療，總體生存率也得到了改善。根據臨牀數據，過去，晚期肺癌一般五年生存率只有1%-5%，現在經過個體化的精準治療，晚期肺癌患者五年生存率已經可以達到20%-30%。而中期的肺癌、局部晚期的肺癌患者，甚至有了治癒的機會。 

創新療法推動精準診斷髮展

也是在精準治療的衛生政策推動下，針對於不同的肺癌患者，是否攜帶相應的驅動基因，例如，如何提高ALK陽性患者檢出率，是確定患者符合相應的用藥條件的核心關鍵。 

周彩存教授指出，肺癌治療不能僅看報告，現在需做手術或微創取活檢，拿標本做檢測，這也變成臨牀醫生日常生活中非常關鍵的一環，這也是精準醫療帶來的一個大的改善。另外，藥物的不斷迭代推新，好的靶向藥層出不窮地進入臨牀實踐，也在推動病人愈後改善。例如，在ALK抑制劑的使用上，二代靶向抑制劑明顯比一代用藥療效更好、生活質量改善更高。此外，患者的早期診斷情況也有所改善，得益於很多肺癌篩查工作的實施，很多肺癌在早期可以治癒。“這些因素疊加在一起使得肺癌治療效果越來越好，今天的肺癌治療已經離不開精密診斷和精準治療了。” 

這也給伴隨診斷企業帶來了一定的發展機遇。想要實現精準治療，基因檢測必不可少，而隨着基因檢測及靶向藥的應用推廣，伴隨診斷（Companion Diagnostics，CDx）也逐步確立起指導治療的重要地位，能夠避免藥物的誤用和濫用，進而提高療效和降低開支。 

據Markets and Markets數據，2017年，全球伴隨診斷市場規模爲26.1億美元，預計2018-2022年將達到31.3億、37.6億、45.1億、54.2億、65.1億美元，2016年到2022年的年複合增⻓率將達到22.78%。預計未來隨着新腫瘤突變發現、靶向藥研發加速及新生物標誌物的發現，市場將持續擴容。 

在此方面，武田製藥全球高級副總裁、武田中國總裁單國洪近日在接受21世紀經濟報道記者採訪時表示，肺癌的驅動基因不僅僅有ALK，還有包括EGFR20外顯子插入型突變在內的靶點。所以，需要企業與醫療機構進行協作，進一步賦能，可以更好、更快地診斷這些罕見靶點的患者，這樣他們就會有機會進行規範化的藥物治療。我們也會與業內知名的基因檢測公司一起，通過肺癌診療聯盟跟醫院和醫療機構有更廣泛的合作，進一步的提升肺癌領域精準治療的水平。 

“我們合作伙伴中有PCR檢測（聚合酶鏈反應）企業，也有NGS（二代測序技術）相關佈局企業，這也是由於PCR的準確率存在一定的侷限性，但是它的普及率是最高。而NGS雖然是準確率、全面性非常好，但是價格比較高。所以，我們並不能只跟一種類型的合作伙伴合作，而是希望能夠在中國用最快的速度讓最多的患者得到有效的、正確的診斷。”單國洪說。 

據21世紀經濟報道記者瞭解，一般而言，伴隨診斷也會與藥物共同研發，根據受試者生物學特徵，幫助選擇或排除患者，使用該特定藥物進行治療試驗。伴隨診斷基於伴隨生物標誌物，可前瞻性地幫助預測可能的療效或嚴重毒性。

除了伴隨診斷，常規的精準篩查也具有重要意義，而早篩也是解決惡性腫瘤的最主要途徑之一。“早期病人的發現要強調精準把握、精確診斷，我們既不能過度診斷，同時也避免要誤診、漏診。因此早期肺癌篩查是非常重要的。”韓寶惠強調，我們需要加強早期肺癌的篩查，包括髮現結節以後要定期隨訪、定期觀察、精確診斷。這要求整個診斷體系進行全面管控、質量控制，使更多的高危人羣定期進行有規律的隨訪胸部CT，發現異常結節要進行精準診斷，進而發現早期肺癌。 

精準治療下如何實現合理用藥？

在實現精準診斷後，患者通過靶向藥物可取得較好的療效。但目前針對部分靶點缺乏相應的高質量治療藥物，例如ALK融合類型及耐藥突變的治療仍存在需求缺口，患者迫切需要更多創新有效的治療藥物來延長生存時間、改善生活質量。

爲此，ALK抑制劑市場也引得諸多企業爭相佈局。據新思界產業研究中心發佈的《2021-2025年中國ALK抑制劑行業市場供需現狀及發展趨勢預測報告》顯示，由於ALK抑制劑具有治療範圍更廣、毒性更低、對腫瘤細胞具有更高的特異性等優點，因此在我國市場備受青睞，近幾年ALK抑制劑的市場規模不斷擴大，在2019年達到20億元左右。國內ALK抑制劑多爲進口，由於價格較高，因此當前在我國市場滲透率較低，我國ALK抑制劑市場擁有較大的發展潛力，預計到2024年我國ALK抑制劑市場規模約爲75億元，年複合增長率達到30%左右。 

“任何一種優秀的藥物，如果能夠把腦轉移控制好，那麼這個藥物它一定是可以實現生存期長、緩解率高、緩解時間更加持久。”韓寶惠教授介紹，例如，布格替尼單藥獲批用於ALK陽性的局部晚期或轉移性的非小細胞肺癌患者的治療。

也有臨牀醫生對21世紀經濟報道記者介紹，從現有的藥物來看，給患者選擇藥物的時候永遠是基於三個因素考量：療效、安全性、可及性和可支付性。首先，在藥物療效上，第二、三代藥物都比第一代藥物在療效上更好，基本上全面戰勝了第一代的藥物，所以一線臨牀用藥方面會以選擇第二、第三代藥物爲主，未來第一代ALK抑制劑患者使用率也會不斷降低。 

其次，在安全性上，每個藥物並不完全一致，有些對肝臟功能有影響，有些可能會對神經系統有影響。所以，臨牀醫生需要結合患者的個體化，特別是臟器功能的差異性選擇不同的治療藥物。

“基於以上考量，在ALK抑制劑的選擇上，臨牀未來會更傾向在布格替尼、阿來替尼、洛拉替尼中做選擇，根據病人的耐受性、藥物可及性來選擇相應的治療方式。”該臨牀醫生強調，基於合理用藥的規範性原則，對靶向治療藥物、免疫治療藥物，以及各種新型抗腫瘤藥物而言，從靶向檢測到用藥劑量再到用藥後的隨訪等環節都應該進行相應的規範，這也是國家制定《國家重點監控合理用藥藥品目錄調整工作規程》的初衷，並且我們每年都會對相應的內容進行更新。”該臨牀醫生強調。 

至於肺癌藥物的市場發展前景，單國洪也對21世紀經濟報道記者強調，在診斷、治療問題能夠得到逐步的解決之後，最重要的就是支付問題了。“在支付方面，企業端也要想辦法讓這些好的產品可以更快地讓患者負擔得起，儘快提升產品的可及性。除此之外，我們自己也在盡企業的努力，跟一些創新支付夥伴、供應商一起合作，圍繞患者需求制訂我們的市場策略。”