本報記者 蘇浩 曹學平 北京報道

近期，地方醫保目錄增補話題再受關注。

10月12日，國家醫保局官網連續公開80項對全國人大代表或政協委員建議提案的答覆。其中，在全國人大代表、齊魯製藥總裁李燕“關於地方探索醫保創新支付”建議中，國家醫保局再度提及地方醫保目錄增補問題。

國家醫保局明確，地方的各自探索“既不符合改革發展方向，也容易引起參保羣衆攀比”，不利於各地區間的“公平性、協調性”。

國家醫保局指出，自2020年起各地開始按要求，陸續清退醫保藥品目錄中的增補品種，預計到今年底全國基本醫保、大病保險和醫療救助的藥品保障範圍就能“基本統一”。

中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜在接受《中國經營報》記者採訪時表示，實現全國醫保用藥範圍基本統一，將有利於增強我國醫療保障制度的公平性、醫療保障待遇的平衡性和普惠性，同時通過形成全國統一的藥品購買市場，更好發揮醫保戰略購買作用，提升羣衆異地就醫便利性，改善醫保服務體驗，增進民生福祉，這是國家醫保局推進的一項非常有魄力的改革舉措。

增補權退出歷史舞臺

實際上，各省擁有的“15%醫保目錄調整權”並非祕密。早在2000年，首版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》一經頒佈，這一權限就已寫入政策文件，並持續多年未變。

2009年版《基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》顯示，對於乙類藥品，各省（自治區、直轄市）可進行調整（含調入、調出和調整限定支付範圍的藥品品種），“總數不得超過243個”。直到國家醫保局2018年成立之前，2017年版醫保目錄仍給地方留有15%的調整空間。

但地方醫保目錄自行增補藥品只是針對當時醫保環境的權宜之策。

近年來，我國醫療保障事業快速發展，國家醫保藥品目錄實行每年動態調整，4年間500多個新藥好藥被納入目錄，並且通過談判後藥品價格大幅降低，地方增補藥品基本都可被國家目錄中的藥品更好替代。

正因爲此，繼續保留地方增補藥品反而會造成醫保藥品目錄管理的碎片化，影響醫保制度的統一性、公平性和平衡性。

廖藏宜指出，從整體上來看，實現全國醫保用藥範圍基本統一，是解決長期以來我國醫療保障領域不平衡不充分問題的重要舉措。自2000年城鎮職工基本醫保用藥目錄第一次調整，醫保目錄更新頻率從之前的最長七年到現在的每年更新，可以看出國家醫保局的決心和改革力度，解決了很多臨牀價值高、經濟性優良、安全性好的創新藥在患者中的可及性問題。

“但部分問題也相應隨之而來，例如青島、浙江、江蘇等地自2014年以來探索的高值藥地方醫保談判准入模式，在提升當地患者待遇的同時，會導致待遇攀比，‘醫保移民’現象時有發生；其次，異地就醫政策的打通和逐年完善是黨中央、國務院爲羣衆謀福祉、辦實事的一項重要舉措，全國各省目錄的不統一給異地就醫患者和醫生處方都帶來很多麻煩，報銷糾紛時有發生；此外，部分藥品企業存在不規範市場準入問題，即便不能納入國家醫保目錄，也可以納入許多重點省份的醫保目錄，從而稀釋和淡化了國家醫保目錄的權威性和改革成果。”廖藏宜如是說。

2020年2月印發的《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》便明確提出，要逐步實現全國醫保用藥範圍基本統一。彼時，國家醫保局綜合考慮各地醫保基金承受能力、臨牀和羣衆用藥習慣、藥品更新換代週期等各種因素，研究制定了地方增補藥品三年“消化”計劃，即從2020年開始，按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例逐步調出原省級藥品目錄內按規定調增的藥品，到2022年底實現全國醫保用藥範圍基本統一。

上述政策推動下，多地加快地方增補目錄的清退工作。2022年5月31日，江蘇省醫療保障局發佈《關於公佈基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄原省增補藥品第三批消化名錄的通知》，自2022年7月1日起，原省增補藥品全部調出《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，2023年1月1日起，所有調出藥品發生的費用不再納入江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付範圍。據悉，本次江蘇省醫保局調出醫保目錄共76個品種，注射劑和中成藥佔絕大多數。

2022年6月6日，四川省醫保局印發的相關通知稱，對於省級增補品種的複方氯己定外用液體劑等70種藥品，設置報銷過渡期。2022年12月31日之後，醫保基金將不再對上述藥品進行支付。

2022年6月24日，福建省醫保局發佈《關於消化省增補藥品目錄工作的通知》，明確對原省增補藥品目錄複方滿山白糖漿等23個第三批消化品種，自7月1日起不再納入省醫保統籌基金支付範圍。

同日，浙江省醫保局、浙江省人社廳聯合發佈的《關於做好全省基本醫療保險、工傷保險和生育保險增補藥品消化工作的通知》要求，自12月31日起，原省增補藥品全部調出基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付範圍。上述藥品調出前，繼續按現有規定予以支付。

緩解改革痛感

2022年6月1日，國務院常務會議指出，保持醫保報銷比例和藥品品種穩定，發揮好基本醫保、大病保險、醫療救助三重綜合保障作用，對符合條件臨時遇困無法繳納基本醫保費的給予臨時參保資助。

“保持醫保報銷比例和藥品品種穩定”是否意味着會減緩取消地方醫保目錄增補藥品的改革步伐？在廖藏宜看來，“保持醫保報銷比例和藥品品種穩定”正是加速推進地方醫保目錄改革的舉措。

他認爲，一方面，如果繼續允許地方增補醫保目錄，會帶來不同藥品在各省目錄中的參差不齊，不利於藥品品種穩定；反之，國家醫保局將目錄調整權力收歸中央，地方各省無特殊情況不得隨意調整，纔是維持藥品品種穩定、落實黨中央決策最有力的措施。另一方面，現有醫保籌資模式是“以收定支”，報銷比例是參考各統籌區籌資水平、基金結餘健康水平確定的，不同地區存在報銷比例一定差異屬於合理現象，對報銷比例不宜過度解讀，需要加大在參保人羣中的宣傳科普。

“此外，需要注意的是，實現全國醫保用藥範圍基本統一併不是各省目錄要全部一致，根據相關文件要求，《藥品目錄》中的中藥飲片、各省（區、市）調整的民族藥品、中藥飲片和醫院製劑的支付管理辦法由省級醫療保障部門自行制定，給各省預留了合理的調整改革空間。”廖藏宜說。

取消地方醫保目錄讓一些地區的參保人感受到了改革“陣痛”，如此前能報銷的藥品不能再報銷等。

“任何改革都不是十全十美的，在兼顧大部分羣體利益的同時，肯定會損害少部分羣體的利益，對於這個問題，我們應該客觀看待。”廖藏宜表示，根據國家醫保目錄評審原則，被調出目錄的藥品往往是取消藥品批文不再生產、安全性方面存在重大問題，或者在臨牀療效、安全性、經濟性方面存在明顯硬傷，不適合繼續保留在醫保目錄中。

“我們如果仔細梳理的話，就可以看到，本次被調出省級目錄的藥品，大部分屬於老舊品種，可以被現有目錄中性價比更高的藥品取代，且替代後療效更好，經濟性更優，對患者影響較小。”廖藏宜說。

改革“陣痛”該如何緩解，廖藏宜認爲，首先，現有各地都在搞惠民保，很少的繳費額就可以帶來動輒上百萬元的保額，能否考慮把原省級目錄取消的藥品納入保障範圍，以維護繼續用藥患者羣體的利益。其次，可以探索召集相關企業專題溝通，督促他們完善臨牀證據材料，保持價格合理，爭取在國家層面的目錄准入，從而解決全國一盤棋的局面，從困境中尋找生機。