来源：三联生活周刊

过去50年里，高血压诊断界值一路下降，新增的高血压病人的心血管发病率也因此大幅度减少。尽管血压与心血管疾病发病率呈正相关，但也并非唯一影响因素。如何确定高血压诊界值的背后，是心血管病发生的风险、药物治疗获益效果、控制成本等因素综合权衡的结果。

记者 | 印柏同

编辑 |  王海燕

不断下调的诊断界值

11月13日，由国家心血管病中心、中国医师协会等机构共同制定的《中国高血压临床指南》（以下简称《新指南》）正式发布，将高血压诊断界值由≥140/90mmHg下调至≥130/80mmHg。如果遵新指南的诊断标准，我国高血压患者，将在2.45亿人的基础上，新增2.43亿人，占到总人口的三分之一，新增患者大多数在18-54岁。

11月15日晚，国家卫健委称，目前我国高血压诊断标准，依然是中国高血压联盟等机构制定2018版《中国高血压防治指南》（一下简称《2018版指南》），《新指南》并没有成为国家诊断标准。

与公众了解不太一样的是，几十年来，中国的高血压的诊断界值实际一直在下调。上世纪70年代初，我国民众对高血压的危害认识甚少。医学界对高血压的诊断，有一个流行的推算公式：当收缩压小于等于年龄+100时，就算高血压了。

图|视觉中国

1977年，国际上将高血压的诊断界值变为收缩压≥160，或舒张压≥95。1997年，世界卫生组织再次调整高血压诊断界值，改为收缩压≥140，或舒张压≥90，我国随后使用这一标准，并沿用至今。而在国家层面上，早在2017年，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）就率先将高血压诊断标准下调为130/80 mmHg。

高血压诊断界值不断下调，与医学界对血压与心脑血管疾病认识的加深有关。目前已有大量证据证明，血压升高是导致心血管死亡的重要因素，因此高血压治疗的最终目的，其实是预防心脑血管疾病。将干预高血压的诊断窗口提前，也正是为了降低心脑血管病发病率。

风险与干预的权衡

风险与干预的

针对《新指南》，中华医学会心血管病学会分主任韩雅玲对媒体表示，其诊断标准下调，体现了加强初始预防的相关心血管疾病和其他疾病危害理念。

但在北京大学循证医学中心主任唐金陵看来，即使一个人的血压低于130/80mmHg，依然可能得中风和冠心病，只是几率更低而已。因此，血压值处于两版标准之间的人群是否需要药物干预，唐金陵认为，还是要看他们能从治疗中获得多少好处。

《新指南》指出，18岁及以上成人中，SBP（收缩压）130-139mmHg和/或DBP（舒张压）80-89mmHg人群，其心血管病发病和死亡的相对风险，比普通人升高了30%-90%，降压药能将这一风险降低不超过20%。

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但唐金陵说，这只是相对风险值，“循证医学在进行决策的时候，更主要是看绝对风险如何。”所谓绝对风险，唐金陵解释，根据我国早年的一项研究，根本2018版指南诊断的高血压患者，罹患心脑血管病的概率是5.6%，而血压介于两版指南之间的人群，患心脑血管病的概率约为3%，他们服药后相对风险下降20%，也就说0.6%的人因服药受益。这组数据翻译一下，相当于有1000个人，其血压值介于两版标准之间，如果这些人都不吃药，将有30人罹患心脑血管疾病；如果这些人都吃药，依然有24人将罹患心脑血管疾病，这意味着，只有6个能够从药物中获益。

治疗收益降低，是因为血压水平和抗血压药的效果成正比，血压标准没下移一次切点，抗血压药物治疗的平均效果就会降低一次。专业人士所讲的诊断界值每下调一步，临床效果就降低一步，治疗高血压群体的整体成本效果就提高一步，就是这个道理。

国家心血管病中心专家委员会顾问，北京大学人民医院心血管疾病研究所所长胡大一告诉本刊，高血压诊断界值的调整，“牵一发而动全身”，如果按照新标准实施，将对全国社区和乡镇医疗资源造成挤兑和浪费。中国高血压联盟名誉主席刘力生教授也就《新指南》回应，认为不能改。

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争议

实际上， 2017年美国率先将高血压诊断标准降低到≥130/80 mmHg时，就在国际学术界就引发了激烈探讨。

胡大一告诉本刊，美国心脏病学会和心脏协会下调诊断标准的依据，是几个之前的临床试验。这些试验将患有高血压和相关心血管疾病的老人随机分成两组，一组把血压降到传统的140/90mmHg以下，视为传统治疗；一组降到130/80mmHg以下，视为积极干预。

经过几年时间观察，研究发现，积极干预治疗的老人中，死于心肌梗死、中风、心力衰竭等心血管事件比传统治疗组相对较少。但唐金陵认为，美国的新指南在引用这一试验结果时，混淆了概念。因为试验只证明了“把高于140/90血压降到130/80有效”，这不等于证明说“把130/80~140/90 的血压降到130/80也是同等有效的”。

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实际上，在美国新高血压指南发布的那天，美国医学会杂志-内科学分刊（JAMA Internal Medicine）发表了一篇综述文章，文章总结了目前74项临床试验（共含306273病人）的结果后发现，在血压介于130/80~140/90 mmHg的人群中，没有证据支持，抗血压药可以降低其心脑血管病和死亡的风险。

今年5月12日，世界高血压联盟前主席刘力生教授和现主席张新华教授主导的一项研究也得出了同样的结果。这个研究入组人数10624人，随访5年。其对照临床试验表明：在血压（130/80 mmHg~140/90 mmHg）范围内的人群中，如果一个人有1个以上心血管疾病危险因素，但还未发生过心脑血管疾病，肾病或糖尿病，其服用降压药物，不会降低发生心脑血管疾病的风险，也不会增加或减少发生其他心血管疾病。

实际上，血压值虽然与心血管疾病呈正相关，但并不是影响心血管病风险的唯一因素，个体是否会患心血管病，也与是否发生过中风、血脂水平、家族史、血糖、运动、饮食习惯等相关。胡大一表示，对于那些血压处于两个标准之间的人群，不用因此产生血压焦虑，认定自己就是病人需要吃药，但可以将这视为一种提醒，并适当采取适度运动、合理膳食、减重等积极生活方式去调整自己。