南方财经全媒体记者 郑嘉意 北京报道

国务院要求加快发展商业健康保险，助力深化医疗保障制度改革。提出要支持开发更多针对大病的保险产品，做好与基本医保等的衔接补充，提高城乡居民大病保险保障能力。

2023年度“北京普惠健康保”广受关注，参保量持续增长。截至12月5日，上线一月有余的“北京普惠健康保”参保人数已突破200万。

值得一提的是，目前，北京医保已开通家庭共济，可使用医保个账余额为参加本市基本医疗保险的配偶、父母及子女投保，一人可为全家参保“北京普惠健康保”。此外，“北京普惠健康保”在降低自费责任免赔额的同时将特药责任免赔额至1万元。

“北京普惠健康保”项目组的数据显示，从形式上看，“家庭参保”已经成为主流，有51.07%的投保人选择为家人投保，医保个账占比14.46%，其他支付方式占比85.54%。

覆盖全年龄段 “家庭参保”成主流

2023年度“北京普惠健康保”参保人群范围：一是与本市基本医保紧密衔接的参保人群：本市基本医疗保险在保状态的参保人员（城镇职工基本医保、城乡居民基本医保）；二是今年扩展的参保人群：北京市医疗保障局等相关政府部门管理的特定人群、拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民。

为进一步健全完善本市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障制度，提升医疗保险基金使用效率，减轻参保人员医药费负担，北京医保已于12月1日开通个人账户家庭共济。

此后，备案成功的家庭成员可共济使用职工医保个人账户资金，资金可用于参加本市城乡居民基本医疗保险和长期护理保险缴费、购买本市补充医疗保险“北京普惠健康保”，在选择医保个人账户支付时，可以使用为可以享受北京市基本医保待遇的配偶、父母及子女缴费。

自北京医保开通医保个账家庭共济后，“家庭参保”已成为多数投保人的选择。从形式上看，“家庭参保”已经成为主流，有51.07%的投保人选择为家人投保，医保个账占比14.46%，其他支付方式占比85.54%。

医保类别方面，职工医保占比61.42%，居民医保占比15.57%；性别占比方面，男性参保人占比47.26%，女性参保人则占到52.74%。

年龄方面，参保人最大年龄跨度超110岁。其中，未满周岁婴儿有2958人，年龄最小的参保人仅出生5天，最大的参保人已达112岁高龄，80岁以上老人有56580位，100岁以上老人有49位。

从参保人健康状况看，特定既往症人群占比11.37%，非特定既往症人群占比88.63%，健康人群风险防范意识强。

扩大参保人群覆盖面、降低免赔额度

自2015年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，“惠民保”产品以“低保费、低门槛、高保障”为亮点，迅速发展起来。

2022年四季度，北京、广东、广西、浙江、山东等多地2023年“惠民保”正陆续上线。近年来，各地“惠民保”持续升级调整，参保条件进一步放宽，覆盖新市民群体、兼顾全年龄保障、降低免赔额度、实现特药扩容等。

截至2021年10月，全国共上线136款“惠民保”产品（不同年份和不同级别的版本视为不同款产品），包括114个城市级项目、16个省级项目和6个全国性项目，全国总参保人数为7000万人，累计保费规模为120亿元。其中，共有107款产品提供特定药品保障，目录所涵盖的药品数量合计达到 2330种（含重复）。

推出之初，“惠民保”产品普遍存在免赔额度高、责任范围窄、参保人数不足等问题。

如“惠民保”免赔额多设定在2万元，部分产品只针对医保目录内二级以上公立医院的住院医疗费用和医院或指定购药店的特定药进行报销；对承保公司而言，大多数“惠民保”的参保率都在当地人口的10%以下，保险公司较难积聚大规模的保险资金池，不易借助传统“大数法则”平衡风险。

针对上述问题，各地“惠民保”在迭代中不断升级。如2023“北京普惠健康保”降低自费责任免赔额，特定既往症人群由4万元降至2万元，健康人群由2万元降至1.5万元；降低特药责任免赔额，原方案特药免赔额健康人群2万元，特定既往症人群4万元，现健康人群和特定既往症人群的特药免赔额统一降至1万元等。

由湖南大学保险精算与风险管理研究所编制的《“惠民保”产品研究蓝皮书（2022）》显示，

如何确定医保外的保障边界是当前保险公司需要重要考虑的内容之一。一方面，如果盲目增加医保外的医疗服务项目，可能会加剧惠民保产品的理赔风险，同时还可能出现过度就医等浪费医疗资源的现象。另一方面，对医保外医疗费用报销的保障需求，会是惠民保客户最主要的需求之一，也是政府参与的主要动力之一。因此，保险公司应合理制定医保外的责任及报销比例，在坚守风险底线的同时，充分体现对医保的补充作用。

除了提高目录外报销比例外，《蓝皮书》提出，也可以对医保外保障的医疗服务项目制定合理的商保目录并对其进行积极管理，适当纳入创新药物、疗法。在特药报销方面，将创新药品纳入特药清单，并根据各地区当地疾病特点定向制定特药清单。

此外，还可以进一步丰富增值服务，考虑“保险+服务”的形式，将健康管理服务供给到不同群体，从价格优势向价值优势转型。

北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军表示，“惠民保”产品的关键在于保险公司的综合服务能力是否能够跟得上“惠民保”市场不断攀升的覆盖群体需求。“‘惠民保’作为普惠型保险，最能被惠及的是之前买不起和买不了保险的人。现在‘惠民保’设置集中参保期，利用各种方法动员群众参保。在大规模参保实现较大比例参保人群的情况下，逆向选择问题不会特别严重。”