一個感染高峯將去時，緊跟的是重症衝擊，最大限度地均衡調配醫療資源才能渡劫

  腦梗、心梗等重病人，已經把這家醫院的ICU佔滿了  攝/凌馨

文｜《財經》記者 王小  凌馨  辛穎

新冠感染高峯已衝向醫療系統的最後一道防線。

“每天都在減員，每天都在調度人手，我也是一邊掛水一邊在上班。”2022年12月26日，江蘇一家二級醫院的院長在電話那頭語帶哽咽。

這家擁有不到300張牀位的鄉鎮醫院，已收治了約200名新冠肺炎患者，多數都是60歲-90歲的老人。一旦這些老人的病情加重，醫生們恐怕沒有能力與死神爭搶——重症監護室（ICU）有六張牀，已滿員。

ICU是醫療體系最後的戰場。然而，這家二級醫院七位ICU醫護人員，現在一多半陸續躺倒了。“醫護人員發熱還在上班，有的自己走路都在喘。”這家二級醫院院長說。

這波疫情的高峯期還沒到。多位專家預測，未來一兩個月、春節前後將會是感染高峯。

中國疾病預防控制中心流行病學首席專家吳尊友在《財經》年會上發言稱，2022年12月中旬到2023年1月中旬，第一波疫情主要在全國大中城市上升；1月下旬到2月中旬，春運前流動造成第二波疫情上升；2月下旬到3月中旬，春節後返回工作崗位及務工人員返程，引發第三波疫情。

截至2022年12月23日，國內重症病例515例，比一個月前的100多例雖增加不少，但整體重症還不算多，這讓醫療系統有了一個補齊資源短板的窗口期。

國家衛生健康委醫政司司長焦雅輝說，做好下一階段醫療服務工作的“先手棋”和“關鍵棋”，要求各地把二級醫院重症監護科和重症監護病房按照標準進行改造，要求三級醫院綜合ICU要達到牀位總數4%的比例。

2022年底突然暴起的新冠感染潮，讓一些老人、兒童和基礎疾病患者無處可避，醫院將隨之迎來重症救治的高峯，這最後一道防線準備好了嗎？

重症高峯將至

2022年12月的江蘇，低溫徘徊在2攝氏度左右，往日這也是醫院ICU最忙的季節。

在南京醫科大學附屬逸夫醫院，“ICU牀17張，滿的；腦外ICU有7張，滿的；CCU（冠心病重症監護病房）15張，也滿的”。該院重症醫學科副主任賈凌說，這些病人的平均年齡在75歲以上。

重症的高峯通常比感染高峯滯後——不少感染者由輕症發展到重症，需要十天到兩週左右。北京協和醫院官微稱，2022年12月12日，北京迎來感染高峯，15日迎來發熱門診高峯。彼時，專家預測，重症高峯會在一兩週後到來。

變化始自聖誕前的那個週末，新冠陽性的重症患者突然多起來。“今天搶救的有四五個插着管上呼吸機，沒有牀位。”賈凌12月27日告訴《財經》記者，一個月前，ICU每天收治病人數爲兩到三人。

12月26日中午，北京的胡可趕到朝陽醫院急診科時，大廳裏擠滿了自帶小板凳候診的人羣。“主要都是老人，有一些能坐在輪椅上輸液”，100多個號的候診，等了六個多小時。她旁邊的一位等候輸液治療的肺炎患者，最近每天都要經歷一次這樣漫長的等待。

  北京朝陽醫院患者候診區 圖/受訪者提供

當晚8時許，在南京另一家三級醫院急診，程一看到，每兩分鐘就有一位老人被移動牀推進陽性病區。他們也要等100多個號，纔有可能在醫院走廊或樓梯間臨時安頓下來。

五日前，國務院聯防聯控機制醫療救治組召開全國電視電話會議強調，三級醫院要兜住醫療救治和生命保障的底線，全力做好老年和兒童重症患者醫療救治。

在上海，“全市發熱門診量從高峯的26日開始逐步下降”。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院黨委書記鄭軍華告訴《財經》記者。往來急診的救護車，卻變得更忙了，12月26日，僅瑞金醫院急診，就接了92輛救護車，是平時的整整3倍。上海那輪疫情時，高峯期也只有51輛。

心梗、腦梗等突發患者，已佔滿了醫院的牀位。那些有肺部疾病、糖尿病和肥胖等基礎疾病的老人，也更多地被醫院留了下來。仁濟醫院急診留觀患者的平均年齡已經達到77歲。

中國60歲以上人羣的新冠疫苗接種率相對低，且完成兩劑疫苗接種對一些人產生的保護效力只有50%左右，甚至更低。

據研究，相較於年輕人來講，65歲以上、75歲以上、85歲以上的老年人，感染新冠肺炎以後重症的風險分別是5倍、7倍、9倍，死亡風險分別是90倍、220倍和570倍。

北京大學第一醫院感染疾病科主任王貴強在不久前的新聞發佈會上說：老年人、有基礎病患者，尤其是沒有打疫苗的老年人，一定要做好防護，不要在第一輪流行高峯感染。在這個流行高峯感染，可能會出現醫療資源分配不均或者擠兌的問題，導致重症患者得不到及時有效的救治。

僅用了半個多月，新冠疫情衝擊波已經從北上廣一線城市順着人流，陸續抵達三四線城市及更遠的村鎮。隨着 2023年春節漸近，農村和城市之間的雙向流動會更加頻繁。感染高峯之後，向重症發展的新冠肺炎患者會多起來。

由於形勢變化太快，很多地方醫療系統尚不能及時築起防護。尤其，當老人和慢性病患者身份重疊，容易發展爲危重症，全國各地的情況都差不多。

丁香醫生一篇文章稱，美國的一項研究顯示，假設一個州預留了25%的ICU牀位給新冠患者，ICU牀位使用率每增加1%，將在未來七天內使因新冠導致的死亡人數增加2.3人。

目前國內正在經歷重症救治高峯的省份，重症牀位的資源已經接近臨界值，需要進一步來擴充重症牀位的資源，或者是加快重症牀位的週轉。焦雅輝在2022年12月27日發佈會上表示，我們提出一個要求，就是對於急診留觀的重症患者要實現24小時清零收治。最大程度實現重症患者的應收盡收、應治盡治。

需要ICU，更需要均衡醫療資源

醫院在儘量安排老年新冠陽性、伴隨其他基礎病的患者入院。“主要是75歲以上的老人，昨天收治了一位100多歲的，都是基礎病比較重的腦出血、偏癱、腫瘤、血透患者，還有長期臥牀的。”賈凌說。

這意味着需要ICU病牀的，不僅是新冠肺炎患者。

按國家衛健委要求，三級醫院綜合ICU要達到牀位總數4%的比例。然而，對大多數醫院而言，感染潮還是太快，準備的時間太倉促。

以北京協和醫院爲例，開放住院牀位2000餘張，截至2022年8月，開放ICU牀位58張，沒有達到4%。在2022年11月22日，該院ICU提交了籌建重症隔離病房、組建新冠患者重症治療預備梯隊的方案，將急診隔離病房、學系綜合病房、MICU（內科重症監護室）陸續投入使用。

“經過近三年的提升，（仁濟）醫院現在有近170張ICU牀位，已經接近總牀位數的10%，但按照‘十四五’的規劃目標，要提升到200張以上。”鄭軍華說。

根據國家衛健委的要求，各個專科ICU，也要按照綜合ICU標準擴容改造和建設。也就是需要的時候，可以在24小時內迅速轉換成重症ICU資源。

南京逸夫醫院22張專科ICU在12月底已全部轉換給了新冠陽性患者使用，一個擁有20張病牀的後備ICU，也已投入使用。

目前，全國擁有ICU牀位總數已達18.1萬張，焦雅輝在2022年12月27日的發佈會上透露這一數據，其中包括全國儲備“可轉換ICU”牀位10.48萬張。

平均下來每10萬人有約12.8張ICU牀位。鑑於中國的重症醫學於20世紀80代初才起步，發展到這個數字已經很能拿得出手了。綜合多個公開數據可見，近鄰日本、韓國，每10萬人13.5張、10.6張，新加坡也才7.1張。

地方醫院仍然不堪承重。“都是陽性病人，能住上院的都是老年人，年輕人感染就不收住院了。”北方某家二級醫院呼吸科醫生在12月27日告訴《財經》記者，安排不了牀位的患者滯留在了急診科，或者只能患者自己想辦法找醫院。

 圖/受訪者提供

問題可能在於國內的醫療資源不均衡：全國18.1萬張ICU牀位，13.34萬張在三級醫療機構。

2021年中國衛生健康事業發展統計公報顯示，全國有三級醫院3275家。此前有調查顯示，三級甲等醫院作爲優質醫療資源的代表，高度向東部地區集中。

三級甲等醫院全國1651家，廣東一省佔了122家。據21世紀經濟研究院統計，45%的三甲醫院都在東部地區，而中部、西部地區只佔不到三成。

ICU牀位數的地區差異是如此明顯。根據重症醫學會2015年的一份ICU建設現狀調查，彼時，只有華東地區每10萬人ICU牀位數能達到4.03張，西北、東北地區每10萬人擁有ICU牀位僅分別是2.97張、2.38張。

儘管近年來二級醫院的ICU建設加速，診療水平得到大幅提升，但還是有部分地區的縣級ICU建設仍處於初級階段，一般僅開設6張-8張牀位左右。

在某北方縣城，最好的醫院是二級甲等的縣人民醫院，2019年成立呼吸重症監護室，有5張牀位，另外綜合ICU還有6張牀位，在2021年投入使用，一共佔總牀位數的3.67%。這也是該常駐人口17.3萬的縣，僅有的ICU牀位。

年底補齊短板，能做到嗎？

爲了接納更多新冠重症患者，上述江蘇鄉鎮二級醫院新設了一個簡版“ICU治療室”，就是在普通病牀多配了高通量供氧設備。

焦雅輝曾提出三個解決思路：一是地級市把方艙醫院用起來，按照牀位10%的比例來改造監護牀位；二是二級醫院按照標準改造出ICU；三是三級醫院綜合ICU要達到牀位總數4%的比例並按照現在牀醫比和牀護比，再額外擴充20%到30%的醫療力量作爲重症力量的補充。

“所有這些擴容和改造工作，我們要求各地務必在2022年12月底之前完成。”焦雅輝說。

到了12月27日，一些醫院還沒準備好。福建一家二級醫院，在2022年10月初完成了五張病牀的ICU設備採購招標，總金額300多萬元，至今沒有開科。“因爲設備從採購到供貨，需要一個時間。”該院項目負責人告訴《財經》記者。

建一個ICU病房，需要以牀爲單位配置呼吸機、監護儀、監護牀、微量注射泵、霧化機等，此外還需要除顫儀、搶救車等。其中，呼吸機是購置費用的“大頭”，如果配置設備高端，一臺就需要40萬元左右。

鄭軍華介紹，在籌備上海新國際博覽中心方艙醫院ICU時測算，80張牀位如果按高標準建設，需要2億元的投入，但是考慮經費問題，按照最基礎的配置，採購了不到3000萬元的設備，平均算下來一張牀位配備不到40萬元的設備。

11月17日，國務院聯防聯控機制提出，定點醫院ICU牀位要達到牀位總數10%。廣發證券研報顯示，假設一張重症牀位設備價格爲10萬元，目前新冠定點醫院數量大約三級醫院佔500家，二級醫院佔1000家，另外假設三級醫院牀位爲1000張，二級醫院牀位爲500張，重症牀位佔總牀位數量大約5%，ICU建設相關增量市場達50億元。

整體看，自2020年疫情之後，國內相關醫療補短板的進程就展開了，彼時提出醫療新基建的“千縣計劃”，2022年國家下發超3000億元的醫療專項債，9月又給了貼息貸款政策，基本涵蓋了醫院現有設備的更新換代補充擴建、重症科室的建設等，彰顯了醫療補短板的決心。

到2022年12月，二級以上醫療機構救治設備，已有監護儀97.12萬臺、血液透析單元15.11萬個、有創呼吸機11.60萬臺、高流量吸氧儀3.82萬臺、牀旁血濾機（CRRT）1.97萬臺等，數量可觀。

“其實在防疫政策調整之前，部分地區的呼吸機需求量就在上升，當時就把整個的生產工業區全封閉起來，調撥員工加班工作。”一位呼吸機企業人士對《財經》記者說。

邁瑞醫療2022年10月10日披露的投資者關係活動記錄稱，全國已上報超過2000億元的醫療設備貸款需求，預計和公司產品相關的貸款需求將超過200億元。

包括監護儀、呼吸機、除顫儀及ICU整體解決方案在內的生命信息與支持業務，是邁瑞醫療最大的產品線，貢獻了超過四成營收，2021年實現收入111.5億元，同比增長11.47%。該公司在2021年度報告中稱，“主要得益於國內以大型公立醫院擴容爲主導的醫療新基建的逐步開展。”

2022年前三季度，邁瑞醫療該產線國內部分單季度增長超過了30%。實現了營業收入232.96億元，同比增長20.13%，歸母淨利潤81.02億元，同比增長21.60%。

全國二級、三級醫院牀位總數約561.6萬張，12月27日焦雅輝透露的最新ICU牀位數是18.1萬張。以此計算，佔整體牀位比僅3.2%出頭，這意味着還有更多的設備訂單在路上。

突然砸下來的“大蛋糕”，企業接下來也不輕鬆。一位跨國醫械企業人士告訴《財經》記者，同事都感染新冠病毒了。一位國產醫械企業人士說，急需擴產能的時候，就從集團其他生產企業調人幫忙。

2020年初武漢疫情緊急時，是政府部門協調供貨，“現在仍然是以各地醫院自己採購爲主。”上述呼吸機企業人士介紹，最近國家藥監局、地方的衛健委、醫保局、發改委都在調研摸底企業情況，瞭解產量、庫存，爲應急調整做準備。

歲末年初，ICU設備需求再次暴發，即便是醫生們，想得到一臺新的呼吸機，也要靠親朋好友一起上陣“找門路”。

2022年12月26日，南京逸夫醫院“搶”到五臺無創呼吸機。賈凌爲此感到慶幸，“剛把機子裝好，就有一個病人用上去了，不然人可能就不行了”。

如果只需組裝，一兩天內就可供貨。航天長峯曾公告，在接到鄭州大學第一附屬醫院呼吸機訂單後，48小時內完成生產配送、安裝調試和工作人員培訓。但對各方來說，政策調整來得太突兀，材料供應、物流渠道等，都有點措手不及。

邁瑞醫療一位業務負責人向《財經》記者證實，呼吸機確已供不應求。另一位國產呼吸機企業人士說，尤其是一些縣級醫院，前期沒準備，現在只想採購一兩臺呼吸機的，“已經沒有精力給它們供貨了。”

我們需要撐起多少張ICU病牀

在上述江蘇鄉鎮二級醫院的簡版“ICU治療室”，護士是臨時培訓上崗的。“如果患者需要氣管插管的話，還是要往三級醫院轉。”該院院長說。

爲了應對重症高峯，自12月中旬，武漢大學人民醫院呼吸內科調整排班，安排更多醫護人員進入ICU輪轉。“根據需要，支援ICU的人手隨時還要增加。”該院呼吸與危重醫學科副主任醫師餘昌平對《財經》記者說。

南京逸夫醫院成立了一個專家巡查小組，由呼吸科、重症醫學科共六七名有新冠肺炎治療經驗的醫生組成。重症患者的診斷和治療方案制定，要由這個巡查組拍板。他們還需要每天早晚巡查兩次，指導腦外科、心內科等專科ICU的醫護人員，快速完成角色轉換。

買設備、劃地盤不算難，資金充足就可解決。ICU擴容的真正難點，在於醫護專業人員的招聘與培養。

重症醫學科創新技術——體外膜肺氧合儀（ECMO），全國二三級醫院目前共擁有2300餘臺。“很多醫院雖然採購最先進的ECMO，但基本只用於教學和展示，平時還是用老款的，就是沒什麼人會用。”上述國產呼吸機企業人士介紹。

 圖/受訪者提供

 

尤其在小縣城醫院，醫護人才更難得。上述北方二甲醫院呼吸科醫生介紹，最近一直在加班，負責普通病房和ICU的醫護沒有分開，“因爲沒有人手”。

德國是世界公認的ICU牀位多、做得好的國家。其醫院聯盟主席格拉爾德·噶斯（Gerald Gaß）也對媒體抱怨，鑑於新冠肺炎病人數量攀升，護理人員瓶頸問題便成爲 “當前面臨的核心挑戰”，不要僅把重症監護室的情況作爲判斷疫情是否可控的唯一標準，且每五位來院的新冠肺炎病人，就有一位需要進行急診治療。

賈凌分析，刨去在校學習時間，培養一名重症醫學科醫師，至少需要三到五年，才能稱爲“合格”。培訓上崗還不算難的，“問題是你要能把人看好。ICU的病人，每天情況都可能變化，每天的治療都要做相應調整，才能降低病死率”。

中金公司2020年的一份研報中，將“護士短缺”列爲除“政府財政投入不足”之外，導致中國ICU建設水平低於大多數西方發達國家的原因之一。

《中國醫院建設指南》中稱，ICU醫護人員與牀位比例要求較高，其中醫生與牀位比例爲0.8∶1，護士與牀位的比例爲3∶1。

根據焦雅輝透露的數據，中國重症醫學的醫師總數是8.05萬人、護士22萬人，據此推算，與牀位比例分別爲0.54∶1和1.47∶1，均未達到要求。

“其實發展重症醫學對醫院來說短期就是虧本的，爲搶救一個患者要投入十幾個人力，成本是非常高昂的。”鄭軍華介紹。在上海仁濟醫院，近170張ICU牀位，是一個配有58位醫生、307名護士的團隊在支撐，而且醫院非常重視重症醫護人員的招聘、培養，在職稱晉升時給予政策照顧和傾斜。

如果醫院的ICU牀位快速擴張，疫情平息後，有可能會空牀過高，人員成本、設備損耗等對醫院來說這是一筆不菲的成本。

目前國內有約400家醫院建有ECMO中心，其中只有100家醫院是處於相對比較活躍的狀態，每年會收十例以上的病人，其他的醫院都是在個位數。

據北京協和醫院重症醫學科杜斌2016年的研究文章可見，美國ICU牀位數居於全球前列，2005年至2007年間，美國ICU的平均牀位使用率僅爲70%，機械通氣患者比例不足40%，低危患者的比例甚至高達53%。

該文指出，估計中國ICU牀位數與英國相似，佔醫院總牀位數不足2%。牀位數更少的英國ICU，收治患者病情更重，且患者病情越危重，住院病死率卻較美國更低。杜斌認爲，這些事實提示，“盲目增加ICU牀位數，不僅不利於降低總體醫療費用，而且還可能對病情真正危重的患者造成危害。”

因爲感染新冠後出現胸悶症狀，12月26日在北京朝陽醫院就診的胡可，被急診護士分爲急迫程度最低的四級，一位已經呼吸特別急促的老大爺，屬於三級，直接被安排測血氧血壓，然後再走候診流程，如果是一級、二級的危重症患者可走特殊通道，無需候診。

焦雅輝說：目前來看，全國總體牀位資源和設備資源是能夠滿足重症患者救治需求的。同時，我們也要求在國家的區域之間建立區域協同支援制度，根據每個地方疫情發展不同階段的需求，及時統籌調配全國重症資源加強重症患者的醫療救治。

2023年1月8日起，中國新冠病毒感染將調整爲“乙類乙管”。

“我們比以往任何時候都更接近宣佈新冠大流行的緊急階段已經結束，但我們還沒有走到那一步。”世界衛生組織總幹事譚德塞在離去的2022年底說。

（文中胡可、程一皆爲化名）