要做大統籌基金規模，才能實質性提升醫保制度的互濟和保障功能，惠及全體參保者。

撰稿/華穎（中國社會科學院人口與勞動經濟研究所副研究員） 編輯/遲道華 校對/劉軍

▲資料圖。圖/新華社

近期，我國新一輪醫保改革正在鋪開。在武漢、西安等多個正在進行醫保個人賬戶改革的地方，一些參保職工質疑，認爲改革後個人賬戶劃入少了，自己喫了虧。一時間，有關醫保個人賬戶改革的話題，引發了社會的普遍關注，除了部分地方的官方回應與解釋，一些媒體也參與了相關討論。

毋庸諱言，疾病是我們每個人在一生中都面臨的風險，而且，疾病發生的時間與輕重也不由人的主觀意志而決定。這種具有不確定性的普遍風險及其帶來的醫療費用後顧之憂，就需要有社會化的機制來化解。

建立在大數法則基礎上的社會醫療保險，即是以大衆之力來應對個體不確定的疾病風險的有效機制。爲此，世界各國也都探索建立了相關制度，來爲民衆的生命健康安全提供保障，儘管在具體政策措施上不盡相同，但均在社會醫療保險模式之下。

因此，從普遍意義上來了解這種社會醫療保險基本模式，也有助於理解我國目前進行的醫保改革，以及此次引發社會關注的醫保個人賬戶問題。

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“多繳多得”的效率原則不適用於醫保

社會醫療保險制度自1883年在德國創立之始，到如今已經成爲全球主流的醫療保障模式之一。這種保障制度建立在健康者和生病者、年輕人和年長者、高收入者與低收入者之間風險共擔、互助共濟的基礎之上，具有再分配性。

社會保險以大衆之力安大衆之心，與用以平緩個人消費的私人儲蓄制度有着本質區別。爲了避免缺乏風險意識的個體短視行爲和風險較低時不參保的逆向選擇問題，社會保險通常具有強制性，即這種互助共濟通常通過立法等強制手段實現。

在基於互助共濟的社會醫療保險制度設計中，參保者通常按（收入）能力繳費、按實際需求享受醫療保障待遇。通俗地說，就是參保者在繳費時有多少力出多少力，而在不幸患病時都能公平地獲得所需要的醫療服務，從而切實解除疾病醫療的後顧之憂。

也因此，“多繳多得”的效率原則在此並不適用，也不應被推崇。對於參保個體來說，是希望自己身體健康、很少看病就醫從而“少得”，還是希望自己經常生病就醫從而看上去“多得”？答案是顯而易見的。

▲資料圖。圖/新華社

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把統籌基金做大才能實現互助共濟

在對社會醫療保險制度設計有了基本瞭解之後，就可以知道，針對我國近期醫保個人賬戶改革出現的一些質疑聲音，其實是對醫保制度互助共濟屬性認識不足的體現。

從20世紀90年代在江蘇鎮江、江西九江兩地率先試點的“兩江醫改”開始，我國至今已經逐步形成了覆蓋城鄉的社會醫療保險制度。這無疑是一個歷史性的進步。然而，職工醫保制度個人賬戶的最初設置，卻並沒有很好體現互助共濟原則。

在最初的制度設計中，各年所籌集的醫療保險基金，有近一半資金計入了個人賬戶。這部分醫保資金，便只能由個人支配使用，造成醫保制度整體喪失了近一半的統籌保障功能。

而且，統籌基金支付範圍主要限於住院費用，門診醫療費用共濟保障尤其不足，統籌基金穿底風險和個賬資金大量沉澱的現象共存，也因此導致重大疾病仍是民衆的後顧之憂。

2020年數據顯示，個人賬戶的人均累計結餘不足出院病人人均醫藥費用的3/10。這意味着對於重大疾病風險而言，個人賬戶也遠無法提供足夠資金儲備，只有做大統籌基金才能切實兜底。也正是在此種種現實背景下，對醫保個人賬戶進行改革的呼聲越來越多，漸成共識。

2021年4月，國務院辦公廳發文，明確提出同步推進門診保障機制的完善和個人賬戶制度的改進，將單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。這在國家層面，進一步推動了醫保個人賬戶改革步伐。

▲資料圖。圖/新華社

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改革也要兼顧不同羣體利益差異性

針對醫保個人賬戶的制度性改革，意味着新增的個人賬戶基金規模會縮小，統籌基金規模會擴大，醫療保險制度的互助共濟性將得到顯著強化。

在新的制度設計下，儘管過去主要用於支付個人門診醫療費用的個人賬戶規模縮小，但參保者可以轉而從統籌基金中獲得門診醫療費用支付保障。並且，因開放個人賬戶家庭共濟、擴大統籌基金支付範圍等措施，參保者實際是“多得”了。

而一部分個人賬戶中的醫保資金，從個人所有轉化爲公共基金，其整體上顯著地擴大了統籌基金規模，從而可以實質性地提升醫保制度的互濟和保障功能，進而惠及全體參保者。

總之，對於參保者來說，醫療保險的根本目的是化解疾病風險而不是增加個人賬戶上的積累；個人賬戶改革能強化醫保制度互助共濟性、提供更高水平的醫療保障，是能更好化解疾病風險的理性改革。

當然，由於涉及全體參保者特別是退休人員的切身利益，以及地區差異性帶來的改革複雜性等原因，在醫保個人賬戶的改革推進過程中，應當考慮到不同羣體間的利益差異性和各地既有政策的差異性，採取分步推進、權益置換、提供穩定預期等改革策略。

在此過程中，尤其是要加快門診共濟保障的步伐，切實減輕民衆門診醫療費用負擔，提高慢性病的保障水平，要讓醫保改革帶給民衆的獲得感更見明顯。

此外，也要加快健全我國的醫療保障制度，繼續穩步提升醫療保障水平，最終杜絕災難性醫療支出影響家庭生活質量，從而切實化解全民的疾病醫療風險特別是重特大疾病醫療風險。這無疑也是包括醫保個人賬戶調整在內的醫療改革初衷所在。