全國惠民保特藥專題評析報告（第二期）
導言：從2015年深圳市重特大疾病補充醫療保險（下稱重疾補充保險）建立試行開始，不知不覺惠民保已經走過了紅紅火火的7個年頭。截止2022年底，該產品遍佈中國29個省92個地區235個地級市共計215款產品超1億人蔘保，可謂近5年最爲現象級的產品。同時，該產品也經歷了形態的不斷迭代升級，從醫保政策內的補充保障延伸到特藥保障和自費保障，尤其是作爲惠民保產品基本責任之一的特藥責任，其目錄的數量和品種也不斷升級擴增，從國內抗腫瘤特藥到海外抗腫瘤特藥再到罕見病的治療藥物以及新型療法CAR-T的納入，保障責任與時俱進、日益豐富。爲了深入分析惠民保特藥保障的情況，回答社會普遍關切的問題，新浪財經健康保險研究院自2022年起推出了“惠民保特藥評析”專題研究。本篇作爲“惠民保特藥專題評析”的第二期，銜接第一期的主題，對第一期文章特藥相關分析做了更新和補充，對更多熱點、焦點問題進行了深入分析。
本期專題重點統計了2022年各地惠民保產品特藥納入品種、分佈，比較了惠民保特藥對高發重疾的覆蓋情況、全國惠民保特藥目錄TOP 50排名情況以及藥品賠付情況，在此基礎上提出了相關展望及建議。
目前，我國基本醫療保險目錄之外的高額醫療費用仍是重特大疾病患者因病致貧、因病返貧的巨大隱患，治療重特大疾病、罕見病的特效藥、創新藥部分仍在醫保目錄之外。惠民保的特藥保障突破了基本醫療保險“保基本”的限制，在創新藥、高價值藥品方面一定程度上提供了補充保障；同時，與普通商業健康險相比，惠民保又能夠涵蓋老年人羣、非健康人羣，更具普適性，有助於提升患者對新特藥及創新療法的可及性。經過對截至2022年12月31日各地惠民保的監測數據統計分析，可以發現以下結論：
一、全國惠民保特藥統計特徵分析
1．全國惠民保特藥目錄數量均值爲33個，57%的地區特藥數量在11-30個之間。
全國215款2022版惠民保中包含特藥保障和特藥目錄的項目有177款，超過八成的惠民保產品中都含有特藥的保障內容。在國內特藥的保障中，而絕大多數惠民保產品的特藥數量基本是在11-30個之間，這個區間的佔比達到整體的57%左右（見表1），值得一提的是特藥總數超過40種的佔比較2021年前大幅上升，這個區間佔整體的21.5%左右。在對國內特藥數量進行切尾平均統計後，發現全國特藥數量的均值爲33個，較2021年度均值增加11個。目前共有58個惠民保產品的特藥數量達到均值的水平。
從地域角度來看，這58個惠民保覆蓋區域爲3個直轄市（北京、重慶及天津），9個全省（湖南、海南、內蒙古自治區、河北、陝西、廣東、山東、山西、安徽）及51個地級市，其中屬廣東、山東、浙江的城市數量最多，分別佔到了51個地級市中的18%、16%及10%左右。
2．特藥定價成本在惠民保價格中佔比較低，絕大部分產品的特藥平均淨費佔總淨費約15%。
通過對百餘款保障特藥的惠民保產品進行分析後發現，惠民保所包含的特藥數量與產品的定價（籌資水平）基本不相關；特藥在11-30個藥品數量的產品分段中，平均淨費佔總淨費約15%，且特藥數量特藥淨費成本呈現強相關性；特藥在30個藥品數量以上的分段中，特藥數量特藥淨費成本呈現弱相關性，淨費成本最高不超過總淨費的20%。同時，惠民保針對特藥責任的賠償限額和給付比例，與產品價格同樣呈現弱相關性特徵，體現了特藥在惠民保總體價格因素中的影響程度較低（見圖1）。
- 半數以上產品特藥責任可保可賠，健康體與帶病體差異化賠付已成定勢。
2022年超50%的惠民保產品特藥責任涵蓋既往症人羣可保可賠，較2021年有所提升，可保可賠產品定價均在110元左右。在賠付比例方面，七成產品對於特藥責任設定了70%及以上的給付比例，其中，約20%的產品給付比例爲70%-75%、約37%的產品給付比例爲80%-85%；僅有極少數產品設定了100%的賠付比例。在免賠額方面，不同於一般住院醫療責任2萬元左右免賠額的設置，約四成的產品對特藥責任實行“0免賠”。另外，約20%的產品實行與其他保障內容共享免賠額的模式，即將特藥責任和一般住院醫療責任的免賠額打包在一起，以降低特藥的保障門檻，除此之外，仍有40%的產品在特藥責任上單獨設置了免賠額。
對於有既往症的患者是否可賠也是衡量惠民保實際保障水平的重要標準。根據統計，目前共有117個惠民保產品針對特藥的既往症進行賠付，佔177個惠民保的66%左右，雖然較去年比例提升11%，但特藥既往症賠付比例仍不高，說明部分產品對於患有既往症的被保險人依然採取謹慎態度。而開放既往症賠付的產品中絕大部分都對有無既往症的患者採取了差異賠付的標準，2023年新推出惠民保產品中，例如陝西全民健康保、冀安保、晉康保、貴惠保等都對於有無既往症的羣體進行了給付比例的區分，健康體與帶病體差異化賠付已成定勢。
僅有小部分既往症可保可賠的惠民保產品對於特藥保障的賠付比例不設區分（即既往症患者與無既往症人羣享受同等報銷比例），但此類產品往往政府參與程度高、價格相對較高、參保率高等特點，例如杭州西湖益聯保（浙江）、南太湖健康保（浙江）、濱州醫惠保（山東）等。可以看出，放開特藥責任既往症的賠付，需要在價格和賠付比例上作出相應調整以控制大額支出，而醫保局等相關部門的積極參與有助於提升參保率，從而提升產品的風險共濟能力。
二、惠民保特藥品種分析
- 各地惠民保特藥目錄涵蓋品種以治療腫瘤爲主，與2021年相比越來越多惠民保產品目錄加入了罕見病藥品及CAR-T藥品。
統計顯示，惠民保納入數量排名前十的藥品均爲治療腫瘤的藥品。其中，歐狄沃（納武利尤單抗）、英飛凡（度伐利尤單抗）、赫塞萊（恩美曲妥珠單抗）和愛博新（哌柏西利）是惠民保特藥目錄最青睞的四種藥品。在國產創新藥方面，擎樂、普吉華、倍利妥是納入最多的三個產品，在有特藥保障範圍的177款惠民保中佔比分別達到64%、63%和56%。從惠民保特藥總體納入趨勢來看，國產創新藥佔比降越來越高，佔2022年TOP50中的45%左右。在罕見病藥物方面，總體來看，相比2021年納入的藥品有所增加，截止到12/31共有35個惠民保產品納入罕見病藥品，如河北普惠保、夏都惠民保、龍江惠民保、雁城惠民保等2022年新產品都納入了罕見病藥，後續是否會有更多罕見病藥物納入惠民保的保障範圍內值得關注。
2．惠民保特藥基本同步創新品種上市速度，在較大程度上體現了基本醫保範圍之外的補充保障作用。
通過盤點和統計在2022年新獲批上市的腫瘤新藥及罕見病用藥在惠民保中的納入情況，發現絕大多數的新特藥都已經納入到了惠民保的保障範圍中，在較大程度上體現了在基本醫保範圍之外的補充保障作用。在2021-2022年新獲批上市的新藥中，治療胃腸間質瘤的瑞派替尼位爲近2年新獲批上市產品納入惠民保數量的榜首，2021年獲批的倍利妥從原來納入惠民保數量的第31名，提升到了12名，說明惠民保特藥基本同步創新品種上市速度，在較大程度上體現了基本醫保範圍之外的補充保障作用總體來看，更多的創新藥能夠及時有效的惠及更多的患者，減輕治療所需的醫療費用負擔，同時也能爲患者帶來更優的治療方案。
*數據來源於國家藥品監督管理局及公開數據
- 惠民保特藥賠付TOP10藥品集中度超八成，創新藥可及性有效提升。
統計顯示，賠付金額Top 10的產品分別爲可瑞達（帕博麗珠單抗）、愛普盾（腫瘤電場治療）、英飛凡（度伐利尤單抗注射液）、普吉華（普拉替尼）、歐狄沃（納武利尤單抗注射液）、泰聖奇（阿替利珠單抗注射液）、法布贊（注射用阿加糖酶β）、愛博新（哌柏西利）、唯可來（維奈克拉片）和奕凱達（阿基侖賽注射液）和愛普盾（腫瘤電場治療），佔總賠付金額的82.3%，其中Top5佔的總賠付金額的59.2%。從理賠金額的前10位特藥排名看，其中有6種藥品是全國惠民保目錄納入前10位的藥品。值得關注的是CAR-T藥物奕凱達（阿基侖賽注射液）雖然在納入惠民保總數上未進入TOP10，但由於藥物單價高，且越來越多的惠民保產品將CAR-T藥物納入惠民保責任中，因此賠付總金額也進入了TOP10，除此以外罕見病藥品法布贊（注射用阿加糖酶β）也進入了賠付TOP10。
由於創新藥的可及性主要取決於兩方面：一方面是臨牀醫生是否瞭解新藥、是否認可藥品的臨牀價值以及在此基礎上開出適宜的處方行爲；另一方面則是患者的經濟條件是否能夠負擔得起治療費用。惠民保的出現在一定程度上幫助患者提升了支付能力，從而能夠獲得更好的治療方式和治療藥品。通過該排名我們不難發現，目前這些特藥是倍受臨牀醫生青睞和使用的產品，並且從理賠佔比看也具有較高的集中度，因此，通過惠民保的保障功能，切實提升了患者的用藥可及性。
三、惠民保的特藥目錄合理性分析
1．特藥目錄中的藥品分佈與治療癌症疾病的匹配度較高，但在不同癌症病種中的佔比結構有待進一步優化。
根據2022年3月國家癌症中心發佈的《2022年全國癌症報告》，2016年我國新發癌症患者共計406.4萬，其中肺癌、結直腸癌及胃癌爲新發病例的前三位，在新發患者中佔比分別爲20.4%、10%及9.8%。爲了更直觀地評估惠民保中收錄的特藥目錄及適應症分佈，本文統計了截至2022年底各地惠民保產品中的疾病適應症數量，計算每種疾病在特藥目錄中癌症藥品的佔比。統計發現，惠民保特藥目錄中，肺癌、乳腺癌及淋巴癌的治療藥品佔比較高，佔比分別爲24%、11.6%及9.5%，可以說當前惠民保中特藥目錄高度集中在這三類疾病中。那麼在惠民保中的特藥疾病佔比是否合理呢？在《2022年全國癌症報告》中肺癌新發患者佔比20.4%，而在特藥目錄中治療肺癌的特藥產品佔所有治療癌症藥物的24%，比肺癌新發患者比例略高。其他在目錄中佔比較高的癌症病種如乳腺癌、淋巴瘤、白血病、前列腺癌相較《2022年全國癌症報告》中的數據來看，佔比也略高。反之，結直腸癌、胃癌、肝癌、食管癌、甲狀腺癌、宮頸癌、腦瘤等疾病在特藥目錄中的佔比較之《2022年全國癌症報告》中數據較低。由此可見，惠民保特藥目錄在不同病種中的佔比結構有待進一步優化。當然，由於不同疾病適應症和不同藥品、不同治療方案所產生的治療費用本身也具有很大的差異性，因此，如何科學合理地設置特藥目錄藥品結構值得進一步深入研究。
2．惠民保特藥目錄與國家醫保藥品目錄差異性較高，醫保外補充保障作用明顯，但仍需建立良好的醫保目錄聯動調整機制以便更好地銜接基本醫保。
通過分別選取惠民保目錄納入TOP50藥品和實際賠付金額TOP50的特藥品種，與2022年施行的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險 藥品目錄（2021版）》（以下簡稱“醫保目錄”）進行對比發現：在2022年各地納入惠民保特藥目錄的TOP50個藥品中，在不區分適應症條件下，僅有7個藥品與醫保目錄重疊，重疊率爲14%，反映了絕大部分地區惠民保目錄在藥品遴選過程中充分考慮了與醫保目錄的補充與銜接，重點發揮醫保目錄外的自費保障功能；在2022年惠民保賠付TOP50的藥品中，共有10種特藥與醫保目錄內藥品重合，重合率佔20%，其賠付金額在top50特藥總賠付金額中所佔比例約爲2.5%。綜合來看，無論是納入數量還是賠付金額，醫保目錄內的特藥佔比都較小，體現了惠民保特藥責任對醫保外的補充作用。儘管如此，惠民保特藥目錄仍需建立良好的醫保目錄聯動調整機制，以更好地與醫保待遇銜接。
即便存在與醫保目錄藥品重疊的情況，但從實際賠付的藥品來看，依然能夠起到進一步降低患者藥品費用負擔的作用。以“帕捷特（帕妥珠單抗）”爲例，藥物未進醫保目錄時定價爲1.8萬元/盒，在2022年跟隨國談進入醫保之後，價格調整爲4955元/盒，降幅高達73%。該藥物全療程約爲18個週期（每3週一個週期，時間共約1年；首次需用藥2支，所以是19支）。若按照醫保報銷比例爲70%來計算，一個治療週期，患者需個人承擔的藥費約爲：4955元/盒*（1-70%）*19=28243.5元。假設惠民保特藥責任爲0免賠、報銷比例爲70%，則患者能夠通過惠民保再次獲得28243.5元*70%=19770.45元的報銷金額。患者自行承擔的藥品費用比例僅約爲10%【（1-70%）*（1-70%）=9%】，接近發達國家患者自行承擔的醫療費用成本。
3．罕見病用藥在惠民保TOP50特藥賠付金額中佔比已達5%，成爲惠民保可持續運行不可忽視的影響因素之一。
由於多方面原因，我國罕見病患者常常面臨無藥可用或有藥買不起的情況，患者需要承受生理和經濟方面的雙重負擔。因此很多省市將罕見病用藥納入到惠民保的特保目錄當中，以減輕患者負擔。然而，由於罕見病患者對應治療藥品具有需求剛性、用藥週期長（多終身用藥）、疾病進程不可逆等特點，因此一旦經診斷需要使用特定藥品，往往理賠金額巨大。經初步統計，惠民保目錄中的罕見病用藥在賠付金額TOP50藥品中的佔比達到7.5%，主要病種涉及法佈雷病、肺動脈高壓、黏多糖貯積症II型等。對此，應深入分析罕見病用藥對惠民保可持續運行的影響，合理審慎地納入更多罕見病藥品。
四、惠民保的特藥目錄展望及建議
1．特藥目錄是惠民保產品發揮醫保外補充保障作用、鏈接醫療服務供方、上游醫療要素市場的重要形式，建議將其統一成爲惠民保產品的“標配”責任並逐步統一產品形態，未設置的地區建議積極增設特藥目錄。
從商業健康險行業角度看，惠民保之所以成爲國內第一個真正意義上鍊接醫療服務供方、上游醫療要素市場的商業健康保險，正是基於其獨有的特藥賠付責任，使之成爲商保支付方力量形成的開端。由於惠民保在發展初期主要定位於補充基本醫保、降低高額醫療費用，而設置特藥目錄有助於精準覆蓋醫保外的高價值創新藥、高品質耗材等患者所需的治療品種，同時也有助於改變商業健康險粗放管理、專業化程度不足的現狀，強化商業健康險與醫藥服務產業協同創新發展的底層基礎，拓展惠民保產品不斷升級迭代的空間，促進真正意義上大人羣健康險業態的形成。因此，建議尚未設置惠民保特藥目錄的地區積極調整產品形態，增加特藥保障責任，設置科學合理的特藥目錄或清單。對於已有特藥保障責任的產品或地區，應定期回溯特藥賠付數據，對於特藥賠付率過低的地區，建議應本着“保本微利”的原則，在新保單年度下調免賠額或上調報銷比例。總體上看，絕大多數地區的特藥保障責任在0免賠、健康體70%和既往症30%的賠付比例下能夠保持健康可持續經營。
2．倡導科學制定惠民保特藥目錄，引入臨牀、藥學、藥物經濟學、衛生技術評估、保險精算等多方評價體系，通過公平、公正、公開、透明的論證機制，充分、合理、審慎地遴選或調整特藥目錄。
惠民保是不同於一般商業健康險的產品，其普惠性和廣泛性決定了在涉及到多方利益的環節上必須本着公平、公正、公開、透明的原則去開展。單就惠民保特藥目錄來看，亟待建立一套具有公信度、多方參與、可操作強的模式。爲此，建議開展惠民保的各地主體，尤其是主承保機構要提高專業性和規範化意識，發揮定價方和責任承擔方的作用，積極引入臨牀、藥學、藥物經濟學、衛生技術評估、保險精算等多方評價體系，通過充分、有效的論證，科學、合理、審慎地遴選或調整特藥目錄。由於當前商業健康險承保機構普遍對於醫藥服務端缺乏瞭解與協同，因此建議積極發揮專業社會組織的作用，通過“內行帶外行”，解決信息不對稱、專業不對等的問題，樹立行業自律，進而構建以平等協商爲基礎、市場博弈爲遵循的共同規則，並建立新的評價體系和專業支持體系，從而實現多方共治、有序運轉的新格局。
3．嘗試引入創新支付模式，破解惠民保“死亡螺旋”難題，用藥品福利計劃、專病險或帶病體保險承接既往症人羣持續用藥或治療的需求。
惠民保的革命性創新在於開創了中國商業健康險的大人羣風險共濟模式，與此同時，自願原則所帶來的逆選擇風險也如影隨形，健康人羣不能確保持續增長，但患病人羣卻會不斷積累，如何破解惠民保“死亡螺旋”始終是各方高度關注和擔憂的問題。由於惠民保的“普惠性”定位，需要在考慮風險管理的同時，滿足患病人羣持續治療和減輕經濟負擔的需求，尤其對於觸發特藥賠付風險的患者來說，所需支付的藥品費用較高、週期較長，容易快速聚集形成長期風險，因此，建議嘗試引入創新支付模式，用藥品福利計劃、專病險或帶病體保險以及藥品慈善補充承接既往症人羣持續用藥或治療的需求，同時，嚴格限制惠民保對既往症人羣的支付比例（如30%）。由於創新支付方式是針對藥品與疾病特點專門定製的，其中可以包括一些特殊的定價方式，如按量折扣、按適應症定價、基於療效支付、與服務捆綁等支付模式，有助於進一步解決患者支付困難，同時也能夠減緩惠民保中患病人羣長期風險的積累。
4．商業健康險基礎能力亟待提升，建議充分結合基本醫保的管理邏輯，發揮行業組織及科技企業的力量，加快推動商業健康險行業標準、數據、系統等短板弱項的建設。
惠民保的在短短的幾年內覆蓋了超1億人口，成爲各方都高度關注的民生工作。然而，商業健康險行業整體落後的管理基礎不利於普惠健康險的高質量發展，亟待主管部門、專業機構及行業共同推動，深入調查研究，着眼大數據風控和支付方特點，充分結合基本醫保數據與系統管理邏輯，發揮行業組織及科技企業的力量，做好規劃、分步實施、攻堅克難，儘快儘早建立起商業健康險的基礎平臺。爲此，建議率先從惠民保數據平臺建設入手，即便是在行業標準、系統條件尚未準備好之前，也需要及早建立一整套承保、理賠數據的標準字段、口徑和上報機制，敦促行業提升惠民保數據管理的顆粒度，否則，時間拖得越久，欠的賬就越多，後期調整的難度就越大。同時，建議在提高數據管理的基礎上，比照證券基金業，由行業協會建立統一的惠民保信息披露機制。在醫療服務網絡建設上，建議以相對集中的信息系統平臺爲切入點，如中國銀保信、上海保險交易所、鎂信、圓心等行業科技企業，通過政府和社會組織等多方力量，建立廣泛的院內、院外醫藥服務機構信息網絡，實現普惠健康險在醫院或藥房終端的數字化、信息化和智能化全流程服務，改變商業健康險傳統低效的票據審覈理賠作業邏輯和方式，爲實現商業健康險大數據風控和精細化管理做出樣板。
研究團隊：
首席研究員：嚴霄，研究領域爲醫保政策、普惠健康險、藥品福利計劃等。
特約研究員：常文靜，研究領域爲健康險市場研究、創新支付等。
特約研究員：楊蒙，健康險數據治理、團體健康險實務研究等。
聲明： 本系列文章研究數據主要來源於《全國惠民保特藥目錄查詢庫》資源，解釋權歸屬新浪財經健康保險研究院。新浪健康保險研究院所刊載內容之知識產權爲新浪健康保險研究院及相關權利人專屬所有或持有。未經許可，禁止進行轉載、摘編、複製及建立鏡像等任何使用。網站、公衆號等轉載請聯繫授權。
