“ 叢某宏在中荷人壽遼寧分公司處爲胡某英投保了一款重疾險，合同中約定身故後給付等值於保險金額的身故保險金。投保一年後，胡某英因急性心力衰竭不幸病故，申請理賠時中荷人壽以投保前胡某英曾查出“血小板減少”爲由拒賠，對此法院會如何判決？”

投保了重疾險，合同中約定身故後給付等值於重疾保險金額的身故保險金。

然而，患者不幸病故後，受益人向保險公司申請賠付身故保險金，卻遭到對方拒賠。

保險公司的拒賠理由能否得到法院支持？對於這場保險理賠糾紛，法院會如何判決？

01

投保20萬重疾險

日前，瀋陽市中級法院公佈一則保險合同糾紛二審判決書，將中荷人壽和一保險客戶之間的理賠糾紛公佈於衆。

從判決書來看，2016年4月，叢某宏在中荷人壽遼寧分公司處，爲胡某英投保了一款中荷人壽的重疾險，這款產品還附加了一款住院費用醫療險。

據悉，這款重疾險的保險金額爲20萬元；附加醫療險中包含住院病房費保險金每日限額150元、住院手術費每次限額5000元、住院醫療費每次限額7500元。

雖然是款重疾險，但對身故也有保障作用。保險合同約定，在合同有效期內，若被保險人身故，則給付等值於保險金額的身故保險金。

也就是說，身故後也能領到等值於重疾險保險金額的20萬元身故保險金。

叢某宏投保這款產品時，選擇的身故保險金受益人爲叢某博。

另外，叢某宏在投保時聲明授權中荷人壽向任何醫生、醫院、診所、保險公司或組織查閱投保人和被保險人胡某英的資料或證明文件。

02

身故後遭到拒賠

投保一年後，被保險人胡某英不幸染病。2017年4月19日，胡某英住院治療，初步診斷爲重症肺炎；急性心肌梗死；急性心力衰竭等多種病症。

三天後，胡某英不幸病故，其死亡醫學證明顯示，直接死亡原因爲急性心力衰竭。

住院期間，花費醫療費約3.78萬元，醫保統籌支付後，個人支付2.45萬元。

事後，受益人叢某博於2021年4月向中荷人壽申請理賠，同時其出具聲明稱，只申請辦理主險理賠金，放棄其他附加險種。

在申請理賠過程中，中荷人壽調查就診記錄後，認爲投保前一個星期胡某英曾在醫院查出“血小板減少”，因此拒絕向叢某博支付理賠款。

從中荷人壽出具的《理賠通知書》得知，其認爲投保人故意隱瞞事實，未履行如實告知義務，影響了公司是否同意承保的決定權，所以其有權解除保險合同，並不退保費。

同時，對於保險合同解除前發生的保險事故，中荷人壽也稱不承擔給付保險金的責任。

中荷人壽拒賠的行爲，叢某博認爲侵犯了自己的合法權益，兩者隨即引發理賠糾紛，叢某博將中荷人壽遼寧分公司告上了法庭。

03

法院判賠20萬保金

該案歷經兩次審理。一審時，法院對中荷人壽和投保客戶訂立的合同予以確認，認爲雙方均應依合同履行權利義務。

一審法院表示，保險公司向投保人或被保險人詢問被保險人的相關情況，是保險公司在與投保人訂立保險合同時的權利，最終是否爲被保險人承保，決定權也在保險公司。

首先，針對中荷人壽拒賠通知書中提及的“告知義務”，一審法院指出，按有關法律規定，投保人的告知義務限於保險公司詢問的範圍和內容。對詢問範圍及內容有爭議的，保險公司負有舉證責任。

結合前文，叢某宏投保時，已聲明授權中荷人壽向任何醫療機構查閱被保險人的資料。

對此，法院稱中荷人壽有能力排除胡某英不符合承保條件的情況，但未盡審慎注意義務而直接和客戶簽訂保險合同，不排除中荷人壽主觀上有放任投保人不履行如實告知義務的情形。

其次，關於中荷人壽以“血小板減少”爲由拒賠的問題，一審法院表示，中荷人壽理賠時調查得知胡某英驗血時存在血小板減少的症狀，但血小板減少與此次發生的保險事故——急性心力衰竭沒有直接因果關係，因此，被保險人並無隱瞞疾病的故意或重大過失。

此外，中荷人壽還提出叢某博的訴訟請求已超過訴訟時效，對此一審法院也沒有支持，原因是有關法律規定，人壽保險的被保險人或受益人向保險公司請求給付保險金的訴訟時效期間是5年。而本訴訟未超過這一期限。

綜上，一審法院判決：中荷人壽遼寧分公司向叢某博一次性給付胡某英的身故保險金20萬元。

一審判決落地後，中荷人壽遼寧分公司不服判，並提起上訴。二審法院經過審理認爲，中荷人壽的上訴請求不能成立，於是判決：駁回上訴，維持原判。