安徽省醫療保障局12月2日通報，7月18日，該局接到楊某某信訪舉報件，反映蕪湖市第二人民醫院在其父因腦出血住院期間通過虛構、串換診療服務等方式違法違規使用醫保基金。

通報經查，通過病歷覈查、現場詢問及數據比對等方式，覈查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。蕪湖市第二人民醫院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重複收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.70萬元。

根據蕪湖市第二人民醫院與蕪湖市醫保部門簽訂的定點醫療機構醫保服務協議，蕪湖市醫保局先行按協議進行了處理：一是全額追回違規使用的醫保基金，並按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫院有關負責人，責令其立即整改；三是分別移交公安、衛健部門進一步覈查處理。目前，以上各項處理措施均已完成。

實際上，多向患者收費的實質，是該醫院一種變相套取醫保基金的行爲，即所謂的“騙保”。醫保基金被套取是醫療行爲中的頑疾，損害的是全體納稅人的權利。

隨着全民醫保制度的基本建立，除患者之外，作爲醫療服務最大支付方，醫保基金更是這類醫療腐敗行爲的最直接的受損者。而且當前，我國醫保基金監管的形勢嚴峻複雜。據國家醫保局披露的最新數據，全國納入醫保監管兩定機構超過95萬家，目前全國統一的醫保信息平臺日均結算量約爲1800萬人次，最高日結算量約爲3476萬人次。

迴歸到醫療行爲本身，由於自身壁壘，醫保資金被相關機構違法套取的腐敗行跡更是隱蔽。此次，若非患者家屬有會計背景，且有將繳費金額建Excel表格記錄的習慣，這類的行跡難以被及時發現與懲治。

國家醫保基金也每年會進行飛行檢查，爲得就是監督醫保資金是否存在被定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構等違法違規套取的行爲。

實際上，自國家醫保局成立以來，已連續五年推進日常監管全覆蓋，連續五年聯合衛健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續開展國家醫保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構建起了打擊欺詐騙保的高壓態勢，截至2023年6月，累計檢查定點醫藥機構357.9萬家次，處理170.3萬家次，追回醫保資金835億元。

在“飛檢”之外，還有沒有其他辦法可以防止醫保資金被套取？

醫保支付方式是醫療保險機構作爲服務購買方對醫療服務提供方提供的服務進行補償的方式。隨着全民醫保制度的基本建立，基本醫療保險（即，俗稱的醫保基金）已經成爲我國醫療服務最大的支付方。

多年以來，國內主要實行的醫保支付模式爲按項目付費，簡單就是醫保基金對於不同項目進行一定比例的支付。這種支付模式相對簡單，但弊端也顯而易見，相關利益方會通過虛構、增開項目等形式套取醫保資金支付。因此，近年來又興起了按病種付費（DRG）的模式。簡單來說，便是將治療一種疾病所需涉及的各個項目進行費用打包，規定打包支付的價格區間。

在全民醫保制度下（基本醫保參保率穩定在95%以上），醫保支付方式影響着醫院和醫生選擇醫療服務供給方式，也成爲調節整個社會醫療資源配置的重要槓桿，更大程度上影響着醫療服務的質量和效率。

這也就更能理解爲何開篇便明確，在醫療腐敗中，除患者之外，醫保基金也是最直接，且是最大的受損者。

前國家醫保局局長鬍靜林就曾公開表示，絕不讓醫保基金成爲“唐僧肉”。這均表明醫保基金應該被用於合理和必要的醫療支出，而不是被濫用、浪費或者被不正當地佔爲個人私用之財。

而在現實中，相關的騙取、套取醫保資金的案例也時有發生。具體包括涉及僞造住院、僞造病歷、僞造票據、虛開診療項目、虛開用藥醫囑、虛假入庫、冒名使用醫保卡等多種違法行爲。

這次蕪湖市第二人民醫院使用的套取醫保基金的違法手段也是如此。經查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重複收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.70萬元。

據《經濟觀察報》，該患者家屬自述，蕪湖市第二人民醫院存在涉嫌虛構血透監測時間、虛構患者接受運動療法、虛構腸內營養灌注次數、串換藥品的行爲。

例如，該患者家屬就發現，蕪湖市第二人民醫院存在涉嫌串換藥品並套取醫保基金。患者家屬表示，在家屬不知情的情況下，其父親曾被使用價格昂貴的特殊使用級抗生素多黏菌素E甲磺酸鈉（1998元/支），共8支。

患者家屬表示，其曾就多黏菌素E甲磺酸鈉來源向蕪湖市市場監督管理局提請查證，該局調查表示該藥系醫院臨時採購。在其父親在醫院接受治療時，多黏菌素E甲磺酸鈉不在《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》中，屬於全自費藥品，只有名稱相似的多粘菌素B（多粘菌素）在該目錄中。但其父親的出院結算單上顯示，多黏菌素E甲磺酸鈉按照醫保結算了15984元。

此外，該患者家屬還發現，蕪湖市第二人民醫院還涉嫌存在直接虛構治療項目。例如，虛構患者接受運動療法。《費用明細清單》顯示其父親接受運動療法231次，共11088元。換而言之，其父親住院117天，平均每天接受2次運動療法，即便是2022年3月19日、4月6日以及4月7日手術後的圍手術期——患者危重狀態等屬於絕對康復禁忌的時期也沒有例外。

《病程記錄》《長期醫囑單》《臨時醫囑單》《護理記錄》等病歷資料上且從未記載與提及任何康復項目。此外，在該患者家屬提出異議時，ICU時任護士長稱實施了運動療法，卻不能指認是哪位醫護人員實施了該項治療。

這其中的根源或是，醫保支付對醫生提供醫療行爲的影響是顯著的。在2009年新醫改出臺之前，按項目付費一直是我國醫保制度的主要支付方式，此付費方式是典型的後付制，支付方和醫療服務提供方事先並未約定支付的費率，而是根據實際發生的符合醫保目錄的服務項目情況予以支付，旨在補償醫療服務過程的成本。

這種支付方式會誘導醫療服務供方即定點醫療機構提供過度的醫療服務，醫院通過增加、虛構服務項目和服務數量、延長住院時間等方式，以獲得更多的醫保支付費用償付。

具體來看，醫保支付影響的主要是藥費和診斷費（包括實驗室診斷、影像診斷和臨牀診斷），對治療費用影響較小。據貴州省人民醫院醫生常媚《醫保支付方式對醫療行爲的影響研究》的研究數據，醫保支付相對於非醫保支付會增加藥費4.71%。這也能解釋醫生醫療服務中虛開藥品現象。

常媚分析，主要是因爲醫保支付的患者，個人負擔醫療費用的能力得到提升，在業績考覈利益驅動下，醫生提供過度醫療行爲的取向增加。此外，不同診斷類型或科室的醫生會因爲患者是否是醫保支付而提供差異化醫療行爲。爲什麼就醫時醫生都會提前瞭解患者是否使用醫保支付等問題的疑惑也迎刃而解。

不同類型醫保支付方式對醫生提供醫療行爲影響也不同。這與相應醫保政策的報銷範圍、報銷比例以及起付線等政策內容相關。“是城鎮職工醫保，還是城鎮居民醫保，或是新農合醫保？新農合醫保的話多留院觀察。”等常見的醫生對患者的醫保類型諮詢也隨之出現。

常媚表示，新農合醫保支付方式報銷比例比較大，起付線也比較低，更易刺激醫生提供過度醫療行爲。相對於新農合醫保支付方式，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保兩種支付方式的報銷範圍、報銷比例相對小一些，且起付線相對高一些。

“因此在按病種、按服務項目等醫療支付方式改革的基礎上，完善並統一不同醫保支付結算方式報銷範圍、比例以及起付線顯得尤爲重要。”常媚在文中表示。

除了依照相關醫療服務規範和物價收費標準，打擊欺詐騙取醫保基金專項行動檢查內容涉及違規診療、違規收費、違規使用耗材、違規介人治療、濫設化驗套餐、過度大型檢查、分解住院等違規風險點，國家也一直在醫保支付方式的改革中探索找到根本性的解決方式。

2009年，國務院發佈《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》，新醫改正式啓動。其中，醫保支付方式改革是新醫改的重要突破口——明確強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒並重的有效約束機制。

2011年3月，國家人力資源與社會保障部公佈了醫保支付改革的路線——《關於進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》。即加強總額控制，探索總額預付；結合門診統籌的開展探索按人頭付費；結合住院門診大病的保障探索按病種付費；建立和完善醫療保險經辦機構與醫療機構的談判協商機制與風險分擔機制。

自此之後，國家有關部門幾乎每年都發布文件，指導並敦促地方大力推進醫保支付改革。各地也紛紛採取了一些試點措施。特別是，國家醫療保障局於2018年成立，除了推行藥品與醫療器械及耗材進行國家集採外，也着手組織DRG（按病種付費）國家級的試點運行。

2022年，醫保支付改革駛入“快車道”。國家醫保局發佈《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確，從2022年到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。

DRG是一種病例組合策略，依據疾病診斷和操作對患者或疾病的成本分組，按照病例臨牀過程的相似性和一致性，將資源消耗相似或成本相似的診斷和操作組合到一起，形成診斷相關組。本質是結算單元由費用明細條目轉變爲住院病例，由事後付費轉變爲前瞻性付費。

病種是指以病例單元第一診斷爲主的、並與國際疾病分類編碼相對應的一組具有相同臨牀特徵、相同資源消耗的疾病組合。以急性闌尾炎爲例，臨牀上多是指“急性闌尾炎”這種病，即這一病例是“急性闌尾炎”的診斷，但在病種管理中是指與“急性闌尾炎”具有相同臨牀特徵、消耗相同臨牀資源，並與ICD—10編碼相對應的一組疾病。

與此前醫院花多少醫保便報銷多少不同，該付費方式的特點是，因醫院獲得醫保經辦機構的費用償付是按病例定額預付的，故醫院的收入與每個病例及其診斷有關，而與醫院治療這個病例所花費的實際成本無關。

簡單來說，對於某一類疾病，DRG支付模式已經提前規定了其價格區間，最終醫保對於單個病例的支付金額，也被固定在該區間裏，而超出部分則不予支付。這樣，試圖從支付上避免醫院方虛構項目、或是不必要的增加治療項目，而其目的在於倒逼醫院進行提質控費增效。

正常來說，每個病種在當地都有當地醫保部門根據實際情況劃分的付費標準線，若超出部分就得醫院自己承擔，也就形成了虧損，而贏利點來源於病例實際補償費用，即高效醫療低於成本先的結餘迴流獎勵。

DRG醫保支付還未在全國範圍內全面實施，這也是蕪湖市第二人民醫院仍出現違規收費這種違法行爲的原因。

不過，實際上，在具體實施過程中，DRG醫保支付也並未將因醫保支付而產生的套取醫保基金的違法行爲完美解決。它也產生了無法避免的新問題——另一種同樣隱祕或因提高醫保結餘的手段。

“賺錢”和“虧錢”這一對正反義詞是DRG醫保支付改革的一大爭議，也是在DRG醫保支付制度改革推進過程中被醫院和醫生討論最多的。而其中的根源或是，在實際應用劃定粗糙的DRG支付病種分組，讓實際實施DRG醫保支付改革的某個科室陷入困擾。

“資源消耗較高的病組、合併症或併發症越複雜的病例，DRG病種分組支付也就越難辦”，華東地區某三甲醫院消化內科醫生瀟瀟（化名）向界面新聞表示，其所在的醫院實踐DRG已有兩年，到現在他們科室還沒琢磨明白怎麼弄，怎麼才能使其科室不虧錢。

在遇到伴有合併症或併發症的病例時，這類粗糙讓醫生在填寫病例首頁時更爲“留心”——甚至出現了扭曲診斷結果的現象。

華東地區某三甲醫院呼吸科醫生莘凜（化名）向界面新聞直言，現在是治得好，不如填的好。這也就出現病案首頁合格率下降，導致後續病例正確入組和醫保審覈的低效率。

“現在的病案首頁填寫爲了得到更高的支付點已完全違背了診斷原則。正常來說，首先是病因診斷，然後到病理診斷，最後到病理生理診斷。但支付點係數定價差異，醫生爲了獲得更高的分值只能把診斷順序搞亂，擇高支付點填寫。”莘凜表示。

莘凜表示，比如一個病人實際只需要使用48小時的呼吸機，但在標準劃分上使用96小時的呼吸機能獲得更高支付點。“我是爲了拿更高醫保支付點讓病人延遲脫機，還是科室承擔這部分損失？特別是，這96個小時更高的支付點的劃分標準線又是怎麼確定的？”

此外，爲了不虧錢，這也會誘導醫生陷入術式升級這類的違規行爲。像前述提及的莘凜所在的呼吸科權重低、費用少，易出現內科外科化行爲。莘凜表示，如果一個病人有肺部結節，以往可以採取觀察的手段，現在爲了高分值，醫生極有可能建議患者開刀做手術。

而像是重症、血液、感染等學科，其費用和診療方案的變異性大就更會因此陷入上述醫療行爲違規升級的怪圈。由於現行DRG支付政策對疾病風險等級（伴有併發症和合並症）的認定仍粗略，如DRG技術規範中僅劃分爲“沒有、有、嚴重”三類，因此醫院與醫生會利用疾病風險等級調整方法較粗的技術特點，人爲調整手術級別和手術數量或治療資源來增加資源消耗、獲取更多醫保支付額度。

與之相反，也有可能會導致治療不足，造成原本屬於患者的獲得醫療權利被限制的現象。在DRG支付的“天花板”限制下，醫生及其所在的醫院爲了控制成本而過度控費以獲得結餘。

被社交平臺實名驗證的國內某知名大三甲醫院醫生就曾發帖吐槽，若醫生根據實際情況向患者提供了適宜病情但價格超標的藥品或器械，會拉高醫院整體費用最終導致醫院與醫生遭受處罰最終使患者失去這原屬於他的權利。

行業媒體八點健聞曾報道，北方某三甲醫院呼吸與重症科在實行DRG改革中出現了診療方式的“倒退”。在此之前，該科室使用的是國際、國內指南都推薦的一款營養泵，如今因“控費”而改爲護士或護工每隔一段時間通過注射器手動推入營養液。這種操作常見於七八十年代，風險高，但收費低。

造成這一原因也與帶量採購和DRG的不適配相關。DRG施行規定種耗材零差價，因此在醫療中使用的耗材都是直接被算入定價成本。DRG的設定是要求醫院和醫生降低成本，而前述高值品種佔成本比重高，醫院和醫生會避免使用佔比高的高值耗材採取較低成本的耗材，以獲得更多結餘。也就形成了前述描述的造成原本屬於患者的獲得醫療權利被限制的現象。

這種做法的反面是，被選擇的較低成本耗材並非最具性價比，醫院在某種程度上還是要承擔一定醫療質量因耗材質量下降的風險，最終受損的還是患者。

“如今爲了“控費”出現前述提及的違規問題即是醫院管理本身存在水分，也與事發地地方醫保局的管理水平較低相關。”上海創奇健康發展研究院執行院長、上海財經大學原衛生政策與管理研究中心主任俞衛表示，“如果在整個地區只有你一家醫院因爲DRG支付出現虧損，那就是該醫院的管理與醫療效率出現問題，但如果整個地區整體醫院都因DRG支付出現虧損，那就是該地地方醫保局定價的病種支付權重不符合實際情況。”

無論如何，過度醫療或過少醫療，這些行爲最終爲此受害與被迫買單的也還是患者。

以界面新聞獲悉的上海某醫院情況爲例，該醫院在實行DRG過程中自查發現，其採購價格相比同市同水平醫院差異較大，約高30%。這是推行DRG支付後正常成功擠出水分的成果。俞衛表示，很多情況發生是醫院自身管理出現問題，如果不做前瞻性的支付，醫院自己也不會想會發生這種事情，因爲之前是醫院花多少錢，醫保就給你買單多少。

想要做好DRG支付改革是需要多方努力與盡責。實際上，不少地方醫保或醫院管理部門片面地把DRG支付理解與執行爲“醫保控費”。“DRG支付本質是希望醫院、醫生和醫保部門三者一起來控制醫保支出成本，減少不必要的支出，擠出醫療服務多餘的水分。”俞衛解析，“頭一兩年醫院水分很大，的確會有些節省。有的科室虧損，有的科室盈利，但不會全部往下降。整體來看每年人均住院費是往上漲的。”

病種的支付標準價是依照當地全部同類醫院的治療平均價再依照過去三年權重製定的——假設某醫院某科室一年收100個病人，在這100個病人中，有些病人的治療費用是高於支付標準價，有些的病人的治療費用是低於標準價。俞衛表示，“有高有低才依照平均值形成支付標準價。”

只不過，這一模式施行過程中所遇到的困惑自然地落在了一線醫生的肩上。DRGs付如何使得醫生要在成本控制和最佳療效之間做出選擇。特別是，部分醫院將績效與醫生薪酬掛鉤，更異化部分醫生不得不做出前述違規行爲。而在DRG支付推行後，醫生的肩子上多了成本覈算的責任，但原本承諾的結餘成果又沒有落到醫生手上。

在莘凜眼中，DRG支付的初衷是更好的體現醫生價值，控制醫保費用不要過快增長。她現在疑惑的是，推行RG支付後，醫生的勞動價值體現在哪裏？有醫生就曾向行業媒體訴苦，有科室推行DRG後支付費用沒有超，還結餘了十幾萬，但醫院承諾的結餘費用卻沒有通過科室發給個人。

醫院的“績效激勵”也是一個影響因素。此前就有行業媒體曾報道，在浙江省某醫院，科室DRG有結餘、並且手術量排名前十的醫生，多則年終獎達幾十萬元。這就間接引導醫生多做賺錢的項目。

像前述出現的違規行爲——術式升級。“要是某疾病在正常情況下，手術治療和保守治療都是可行的，但由於DRG支付的推行誤導當地的醫院與醫生放棄保守治療而採取手術治療以獲得更高支付點，那就是當地的醫保部門在支付定價上出現不合理。”俞衛表示。

更被人忽視的是，在DRG支付改革浪潮下，在準確診斷與過度治療之間，醫生還面臨怎麼做好一個醫生的職業道德搖擺困境——是當一個好“會計”，還是一個好醫生。

俞衛表示，推行DRG支付之後，醫生角色發生了根本變化，過去醫生行業道德標準是救死扶傷，世界各國醫學生的誓言都是以保護患者利益爲最高原則。按DRG支付使得醫生要在成本控制和最佳療效之間做出選擇。

實際上，這也與各地地方醫保的籌資水平相關。俞衛表示，從全國範圍來看，治療一個疾病的費用大體是統一的，但不同地區醫保籌資水平差異會出現DRG的定價差異，將使醫生的上述選擇會非常難。

此外，除了要確保按疾病複雜程度定價外，還要確保醫院不能推諉重病患者，不能提供低水平醫療服務，監管也成了重中之重。實際上，相較於此前按項目付費引致的過度醫療、虛假住院、違規收費、分解住院、超醫保支付範圍結算等異化行爲，DRG付費下的異化行爲更具專業性和隱蔽性、監管難度和監管成本更高。

莘凜建議，現在地區內不同醫院間會進行互相抽查，但期間還有很多操作空間，抽查時能看到的資料很有限。比如，不能只看出院小結，而是得看整個診療報告。

俞衛則建議，DRG要求醫生承擔成本控制的責任，而成本控制同醫療服務質量和風險是相關的，醫生控制成本的同時也承擔了誤診和療效不佳的風險。因此醫療行業、醫院管理和醫保等部門需要結合DRG定價水平制定診療指南，使醫生在控制費用的重大決定中有據可依。政府相關部門也需要建立一套法律法規保護醫生爲控制成本而做出的醫療決策。例如，由於控制昂貴檢查導致誤診需要由醫保和醫院共同承擔責任，而不是醫生。