18肝硬變腹水——白炳森醫案興

王某，男，47歲，1975年7月19日診。患肝炎5年餘，前年見脅痛、腹水、鼻衄、肌衄，經診斷爲肝硬變腹水、脾功能亢進，治療後症狀好轉。近2個月來又右脅刺痛，腹脹，納呆，鼻衄，面色晦暗。查兩肋拒按，肝肋下二指，劍突下五指，脾肋下五指，血小板5萬。舌體胖大色紫黯，有瘀點，苔厚膩，脈沉弦滑細。用大黃䗪蟲丸，早晚各1丸，配服三甲散（穿山甲、龜板、鱉甲各等份）。服藥後瀉下棕褐色黏凍狀大便，污氣逼人。1個月後諸症悉減，腹脹消退，查肝脾減小二指，血小板8.3萬。連服2個月後改服歸脾丸、逍遙丸、三甲丸。半年告愈，隨訪多次，未見覆發，並可參加體力勞動。

解析：《金匱要略·血痹虛勞病》：“五勞虛極贏瘦，腹滿不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，飢傷，勞傷，經絡榮衛氣傷，內有幹血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃䗪蟲丸主之”。本方乃泄熱破血，逐瘀生新之劑，仲景用治虛勞幹血。本案素性躁急，肝氣鬱滯過久，脾胃受損，遂成血瘀氣滯痰凝，故見右脅刺痛，肝脾大。既有瘀血，新血難以生成，縱有生成，然脈絡受阻難以運行，故面色晦暗，肌衄，鼻衄。治宜緩中補虛，祛瘀生新，方用大黃䗪蟲丸，藥證合拍，遂收良效。後又服歸脾丸、逍遙丸、三甲丸鞏固療效，病告痊癒。《經方驗案評析》《仲景病案學》《金匱名醫驗案精選》

19乙肝硬化腹水——田養年醫案

吳某，女，33歲，1996年8月11日初診。患乙肝、肝硬化10年。近2個月來納差，腹脹連及脅肋，腹痛，小便短少，雙下肢水腫，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。B超示：肝硬化腹水，肝光點增粗，門脈增寬爲1.5cm，腹腔有液性暗區。肝功：總蛋白60g/L，白蛋白25g/L，球蛋白35g/L。證屬肝鬱脾虛，氣滯血瘀，水溼內停。

治宜疏肝健脾，消脹利水，活血化瘀。用柴胡疏肝散合大黃䗪蟲丸加減。處方：柴胡、丹蔘、枳殼、香附、廣木香、石斛、防己各15g，炒白朮30g，大黃、土鱉蟲各10g，茯苓、澤瀉各20g。水煎服，每日1劑，

30劑後，症狀減輕，腹水基本消失，以原方加鱉甲25g，穿山甲（代）10g，三棱、莪術各15g，配製成丸藥，每次服6g，每日3次。調理半年，諸症消失。複查肝功正常，隨訪3年未見覆發。

按語：田氏認爲，肝硬化腹水屬中醫“臌脹”範疇，其病機主要爲肝脾功能失調，氣滯血瘀，水溼內停。治宜疏肝理氣，健脾利水，活血化瘀。方選柴胡疏肝散加運脾利尿藥，佐以疏肝養血，活血化瘀之品，見效後又以疏肝健脾，利水消脹，同時加強化瘀活血，對改善肝功能，改變肝纖維化有很好作用。同時主張治療肝硬化腹水應注重攻補兼施，補時，重用健脾藥，如白朮有健脾、利水消脹作用，補中寓利，可增加白蛋白，輕者用量30g，重者可用至60g，補氣藥黨蔘、黃芪要慎用，用量過大反而使病情加重。攻時主張養中兼攻，因水爲陰邪，既爲腹水，則陰邪偏盛。治療時，若一味利水，則易傷陰，陰虛火熾，變症叢生，故當做到利水而不傷陰，養陰而不妨礙利水，如用鱉甲、石斛配澤瀉、防己等。《當代名醫經方應用賞析》

20肝硬化脾大——王付醫案

程某某，男，52歲，2001年9月4日初診。主訴：患乙肝9年餘，在2000年1月經當地及省級醫院彩超等多項檢查，診斷爲乙型肝炎，肝硬化，脾大。近病友介紹前來診治。

刻診：形體消瘦，面色黧黑，右脅下疼痛，腹脹，納呆，大便三四日一行，小便尚可，舌質黯淡瘀紫、苔厚略膩，脈沉細。診其右脅下不適且拒按，觸診肝肋下約2指，劍突下約1指，脾肋下約3指。中醫辨證：肝脈瘀阻證。治療原則：活血化瘀，緩中補虛。治療方劑：大黃䗪蟲丸加味湯劑。大黃5g，黃芩12g，桃仁12g，杏仁12g，白芍18g，生地黃3g，乾漆3g，虻蟲6g，水蛭6g，蠐螬4g，䗪蟲12g，牡蠣24g，鱉甲12g，生甘草10g。6劑，每日1次，水煎2次，合併分2次服。

二診：肝區疼痛有所減輕，之後，復以前方加減變化累計治療70餘劑，經複查：脾大基本消失，肝硬化好轉，復以前方改爲丸劑，以資鞏固療效。

按語：肝硬化，脾大西醫一般建議切除脾臟，中醫採用疏肝化瘀等不同方法，《傷寒雜病論》設大黃䗪蟲丸主治“內有幹血，肌膚甲錯，兩目暗黑”。根據張仲景所論及其用藥組成可知其主治“肝脈瘀阻證”。此病證符合大黃䗪蟲丸主治，用大黃䗪蟲丸活血化瘀，緩中補虛。加牡蠣軟堅散結，鱉甲滋陰軟堅消塊，方藥相互爲用，以建其功。

大黃䗪蟲丸是仲景治療正虛日久而成“幹血”的代表方劑，症見形體消瘦，腹滿或腹痛，不能飲食，肌膚甲錯，兩目暗黑，面色灰滯不華，舌質暗淡或有瘀點，脈澀或結或代。古代醫家對大黃䗪蟲丸有詳細論述：《張氏醫通·諸傷門》：“舉世參、芪、歸、地等以補虛，仲景獨以大黃䗪蟲丸補虛，苟非神聖，不能行是法也。夫五勞七傷，多系勞動不節，氣血凝滯，鬱積生熱，致傷其陰，世俗所稱幹血勞是也。所以仲景乘其元氣未離，先用大黃、䗪蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬等蠕動吸血之物，佐以乾漆、生地、桃仁、杏仁行去其血，略兼甘草、芍藥以緩中補虛，黃芩開通瘀熱，酒服以行藥勢，待幹血行盡，然後純行緩中補虛之功。”《濟陽綱目》謂：“大黃䗪蟲丸，治腹脹有形塊，按之而痛不移，口不戀食，小便自利，大便黑色，面黃肌削者，血證諦也，此丸與之。”仲景論述的症狀與現在的肝硬化、脾大患者症狀很類似，可以把大黃䗪蟲丸視爲治療肝硬化、脾大的專方。另外，此方現代藥學理研究表明其能減輕肝細胞壞死和肝小葉結構破壞，減慢纖維蛋白增生，對慢性肝損傷有保護作用。《王付經方醫案》

21癥瘕（多發性肝癌）——李頌華醫案

劉某某，女，25歲，洪都拉斯華僑，住院號52089，1989年2月11日人院。患者去年10月起肝區脹痛不適，呈陣發性加劇，伴嘔吐，消瘦。曾在當地作CT等檢查診爲“多發性肝癌”，並於12月行腫瘤切除術。但因開腹後見病竈廣泛，且與腹主動脈粘連，難以手術而終止。術後症狀無明顯改善，肝區疼痛呈刀割樣，需常服止痛片，故回國尋求中醫治療。入院體檢：形體消瘦，肝區叩擊痛明顯，肝大肋下3釐米，舌暗、苔白，脈弦。實驗室檢查：麝濁8單位，麝絮（++++），鋅濁18單位，谷丙轉氨酶正常，澳抗1：512。血液流變學提示高黏滯。B超：肝右葉上下斜徑14.3釐米，左葉大小9.1釐米X5.9釐米，右後葉見一包塊，大小8.9釐米X2釐米，邊緣不整。西醫診斷：①多發性肝癌。乙型肝炎。中醫診斷爲癥瘕，證屬瘀血內結。服用大黃䗪蟲丸（由本院製劑室生產），每次8克，一日三次，並輔以養肝護肝的中西藥。服用2個多月後，肝區疼痛基本消失，停服止痛片。消瘦、乏力、嘔吐等症狀明顯減輕，肝肋下未觸及。實驗室檢查：麝濁4單位，麝絮（+），鋅濁14單位，谷丙轉氨酶正常，澳抗1：64.B超：肝右葉上下斜徑12.7釐米，右葉10.0釐米?.1釐米，包塊縮小至7.9釐米X2釐米。病情好轉穩定出院。一月後回院複查穩定，帶藥出國，追訪一年病情穩定。[《新中醫》1991，（11）：14]

原按：本例肝癌病人服用大黃丸效果顯著，能在短期內改善症狀，肝臟和肝癌縮小，肝功能和HAA明顯好轉，提示對癥瘕一類血瘀者，本方的破瘀作用可消癥瘕。《金匱名醫驗案精選》