咳嗽治好了，肺結節也變小了

導讀

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水虛什麼情況下必須重視？舌體裂紋提示什麼病理？氣實應該如何選方？……一個小小醫案，不但服藥7天就讓肺結節變小，也給我們提供了太多高價值信息。不看夠3遍，說明你學習不夠認真！

袁洪雷師兄對大家的選方進行集中點評：

本次參與解案人數共17人。希望未來大家都能養成給病理做好比例，給方子也安排好份數的好習慣。下面我簡單對大家的解案情況做一點評。

表實2：時有項背痛、腰痛、身癢、咳嗽少量白痰泡沫，浮弦滑有力；4位師兄師姐診斷爲表虛，爲什麼診斷爲表虛呢？沒有道理啊。還有師兄認爲沒有表證，這些症狀反應羣應該是可以診斷爲表證的。

裏虛2裏熱2：燒心反酸、舌中凹陷、喜冷食最近喫的少、苔白膩偏黃，脈浮弦滑有力；有8位師兄認爲是裏虛寒。患者脈浮弦滑有力、苔黃膩，很難診斷出裏寒的結論啊，所以我不能理解爲啥診斷爲裏寒？我想可能是受“冷食最近喫的少”這樣的描述給欺騙了。

半熱4：半熱大家全都診斷出來了，非常棒！

水實5：水實大家全都診斷出來了，非常棒！

水虛2：水虛的出發點是夜間咽乾口燥、飲水2次、量略多、舌體中部裂紋；患者裏熱半熱明顯，同時又有裏虛和水實，那麼局部缺水的情況會愈演愈烈，必須予以兼顧，否則後患無窮！4位師兄均診斷爲水虛，非常好。

血實2：血實大家全都診斷出來了，非常棒！

氣實2：有師兄診斷爲氣逆的說法不規範，未來希望用“氣實”描述比較好。

病理診斷方面，出現重大爭議的焦點：

1.表虛與表實的鑑別；

2.裏熱與裏寒的鑑別；

3.水虛應不應該診斷？

分析一下大家的選方：血證有很多的一致性，由於裏證寒熱的區別，大家有分歧，裏寒對於吳茱萸湯的選擇很一致，同時選擇黃連解毒進行佐制（這是咱們體系的烙印啊），半熱鍾愛梔子豉湯，氣實水實喜歡橘枳薑湯，水實五苓散，半熱水實失眠柴胡加龍骨牡蠣湯，葛根芩連也是大家的鐘愛；其他方劑大家各有側重。

總體來說，這是好事兒，說明大家沒有拘泥於某一個方子，而是把目光看向了所有有可能的方子，這是咱們全面辨證體系的特點，所有的經方都有可能，所以在確定病理的情況下，選擇最適合的方子，這是我們一直要做下去的工作，“經方者，經年累月，方得始終”。

答疑時間 / Office Hours

李：大師兄，半熱這麼重，爲何去半熱的方子只有一個柴龍牡？葛根湯用葛根芩連湯是否更合適？爲何沒考慮用梔子豉湯？當時考慮是否用越婢湯，沒想到麻杏石甘湯，還是對方劑不熟悉；用竹葉石膏湯而不用白虎加人蔘湯，是否因爲舌中間凹陷？

袁：那是因爲患者表實裏熱都重，所以半熱也會重，表實解決了，裏熱解決了，半熱就會好很多。針對半熱的比例用藥柴龍牡用量也是比較大的。同時氣上衝也比較明顯，竹葉石膏湯會更好用。

張：我感到最神奇的事，一週的藥量竟然就可以讓結節變小，真是不可思議。

李：他痰白但不多，爲何茯苓杏仁甘草湯用量這麼大？

袁：氣實水實明顯。

陳：請教一下，本醫案用小青龍湯加石膏可以不？

袁：不合適，患者沒有裏寒；先確定病理，再去選方，會事半功倍的；不要看到一組症狀馬上就出方子，往往容易出錯；辨病理的過程決不可少。

熊：請教袁師兄，我不理解爲何用竹葉石膏湯？

袁：相當於麥門冬湯的基礎上加了竹葉和石膏，臨證可以用於半熱水虛同時裏熱和氣實比較突出的患者，患者舌體往往會有裂紋。

廖：非常感謝袁師兄的講解，我一開始看到這人喜歡喫冷食就覺得應該是裏熱，而不是裏寒，後面又看到最近喫得少，應該是有點往寒的方向發展，一開始選了麻杏石甘湯，後面因爲裏寒裏熱判斷出錯，導致選了小青龍，確實不應該啊，脈弦滑，苔黃，喜冷食，都是裏熱的證據，而裏寒的判斷僅僅是我以爲變涼了。還有袁師兄關於水虛的講解，讓我有一種恍然大悟的感覺，”水虛的出發點是夜間咽乾口燥飲水2次量略多、舌體中部裂紋；患者裏熱半熱明顯，同時又有裏虛和水實，那麼局部缺水的情況會愈演愈烈，必須予以兼顧，否則後患無窮”這段話必須讀多幾次。整體水實並不妨礙局部的水虛！

吳：我對裏熱石膏劑方面學習得不太好，想問問師兄裏熱具體是哪些？小便黃我理解成半熱，口乾我理解成了水實；臨牀上每次碰到裏熱感覺抓不準。

袁：喜冷食、苔白膩偏黃，脈浮弦滑有力。

梁：舌體中間裂紋的可以考慮裏虛嗎？

袁：舌體裂紋可以看做是一個不及的症狀反應，裏熱、裏虛、水虛、水實均可導致：在舌尖，半熱水虛多見；在舌體中部，裏熱裏虛水虛均可見；貫穿整個舌體的裂紋，往往與半虛有關；還需要找其他證據，才能形成證據鏈，孤證不立。