關鍵詞：頑固性心力衰竭；2次心梗後；持續性喘憋；重度水腫汪某，女，75歲。初診日期：2013年3月7日。
主訴：胸悶喘憋反覆發作10餘年，加重伴全身水腫2周。
現病史：患者於10年前突發胸悶喘憋、伴胸痛，在北京廣內醫院以急性心梗住院，具體治療不詳，症狀好轉後出院，之後胸悶、憋氣間斷髮作，服用速效救心丸後能緩解。2005年9月患者因情緒刺激出現胸悶喘憋、胸痛，服用速效救心丸後，症狀不緩解，於首都醫科大學宣武醫院住院9天，診斷爲急性前間壁心梗，具體治療不詳，後症狀緩解不明顯，患者出院後於我院心內科住院治療，診斷爲“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性前間壁心肌梗死、混合性心絞痛、心功能Ⅲ級、陳舊性腦梗塞、右肱骨近端骨折術後、先天性異位腎、慢性喘息性支氣管炎”，予擴冠、強心、活血化瘀等治療後症狀好轉出院。此後患者胸悶喘憋症狀經常復發，在家基本上是每天吸氧10小時以上，曾於中國醫學科學院阜外醫院、我院住院治療16次。期間反覆使用單硝酸異山梨酯片、拜阿司匹林、地高辛、螺內酯、托拉塞米等治療。
2周前患者因肺部感染出現胸悶喘憋加重，全身水腫，不能平臥，夜間尤甚，心悸氣短，咳嗽咳痰，就診於我院急診，查心臟B超：射血分數（EF）26%（2013年2月21日），予病危通知，同時予硝酸異山梨酯注射液、頭孢唑肟，二羥丙茶鹼、螺內酯、托拉塞米等藥物治療，胸悶喘憋未見緩解，爲求診治收入我科。刻下症：持續性胸悶喘憋，夜間加重，徹夜不能平臥，平臥即呼吸困難加重，心悸、氣短，動則加重，乏力，左側背部陣發性脹痛，食後腹脹，時有呃逆反酸，口乾，渴欲飲水，上肢麻涼疼痛，雙下肢時有抽搐，無畏寒發熱，汗少，夜眠極差，大便乾燥，2日1行，小便量少、短赤。
查體：P54次/分，R17次/分， BP107/72mmHg，患者平車抬入病房，持續吸氧，面部、雙手、雙下肢均重度水腫，口脣紫紺，體形極度消瘦，極度痛苦虛弱面容，面色晦暗，雙頰紫紅。雙側頸靜脈充盈怒張，心界明顯擴大，心尖抬舉性搏動，位於第五肋間左鎖骨中線外3cm，心律不齊，心音強弱不等，心尖部聞及舒張期奔馬律。肝大，肝脅下3指，舌質紅絳幹，苔大部分剝脫，脈沉弦結。輔助檢查：N端前腦鈉素（NT-proBNP）：8688pg/ml。心臟B超：升主動脈32mm，左室64mm，右房左右徑50×70mm，左房49mm，室間隔7mm，主肺動脈27mm，右室前後徑26mm，左室後壁7mm，二尖瓣流速單峯134cm/s，射血分數（EF）27%，左心室縮短分數（FS）14%。提示：左心及右房增大，主動脈瓣反流（輕度），二尖瓣反流（重度），三尖瓣反流（重度），肺動脈高壓（重度），肺動脈瓣反流（輕度），心功能嚴重減低。胸腔B超：雙胸腔少量積液。心電圖：心房顫動。（2013年3月7日）。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治第十三》說：“脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”，《傷寒論·辨少陰病脈證並治第十一》又說“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之。”豬苓湯的方證是：渴欲飲水，小便不利，發熱，面部或下肢水腫，心煩，不得眠，舌紅，少苔或無苔。本案患者症見小便量少、短赤，口乾，渴欲飲水，夜眠極差，面部、雙手、雙下肢均重度水腫，持續性胸悶喘憋，夜間加重，徹夜不能平臥，平臥即呼吸困難加重，心悸氣短，舌質紅絳幹，苔大部分剝脫，脈沉弦結。完全符合豬苓湯的方證，故方證辨證爲豬苓湯證。考慮到患者病情危重，10餘年痼疾，非重劑不能爲之，故用重劑豬苓湯。升陷湯出自張錫純《醫學衷中參西錄》，原文謂升陷湯治療大氣下陷之“氣短不足以息；或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻”。本案患者症見氣短，動則加重，乏力。故符合升陷湯的方證，故方證辨證爲升陷湯證。西醫診斷：1.冠心病心力衰竭急性進展期 全心擴大 陳舊性前間壁心肌梗死 心律失常 永久性心房顫動 心功能Ⅳ級（NYHA） 雙側胸腔積液 重度肺動脈高壓 2.慢性喘息性支氣管炎3.陳舊性腦梗塞 4.雙側頸動脈硬化伴斑塊形成 5.右肱骨近段骨折術後 6.先天性異位腎。治療：給予病危通知，患者家屬表示理解，並說在急診留觀期間已經多次給予了病危通知。西醫治療：保持原先治療方案基本不變。同時加載中醫治療：方用豬苓湯合升陷湯。豬苓120g，茯苓120g，澤瀉120g，阿膠珠15g，滑石塊15g，紅景天30g，生黃芪60g，柴胡15g，水煎服，日1劑，分4次（上午2次，下午2次）服用，7劑。二診：患者胸悶喘憋基本消除，夜間可平臥，患者家屬頗以爲驚喜。患者左側背部陣發性脹痛減輕，無咳嗽咳痰，偶有咽癢，汗少，食後腹脹緩解，呃逆反酸基本消除，口乾，四肢特別是雙下肢抽搐較前加重，眠差，大便可，小便頻，每天小便近20餘次。NT-proBNP：3897pg/ml。豬苓120g，茯苓120g，澤瀉120g，阿膠珠15g，滑石塊15g，紅景天30g，生黃芪60g，柴胡15g，升麻15g，桔梗 15g，知母15g，赤芍15g，水煎服，日1劑，分4次（上午2次，下午2次）服用。9劑後患者訴無明顯不適，自訴昨天跟孫子外出辦理房屋轉贈協議步行300米，而無胸悶喘憋發作。複查NT-proBNP：1126 pg/ml。
患者長期於門診以豬苓湯合升陷湯治療，症狀基本控制，隨訪半年，胸悶喘憋未復發。心臟性猝死88%是由於心律失常導致。當射血分數（EF）降低至35%以下時發生惡性心律失常猝死的機會就大大增加。而本案患者的EF值僅爲27%，所以患者病情十分危急，隨時可能發生心臟性猝死。本案患者長期應用呋塞米注射液、托拉塞米注射液等強效利尿劑，患者在急診留觀期間，應用托拉塞米20mg 靜注，日3次，2周，仍尿少，考慮患者爲利尿劑抵抗，患者經純西醫治療2周，而未取效，考慮爲頑固性心力衰竭，這時應用中醫治療特別是大劑量的經方治療，常常能獲得奇效。本案患者加載經方（大劑量豬苓湯合升陷湯）治療7天后，胸悶喘憋基本消除，治療15天后無明顯不適，不得不使人感嘆運用經方“嘗以對方證對者，施之於人，其效若神”。筆者帶教的一名李姓研究生對本案甚爲驚訝，說患者西醫治療與原先急診治療時一致，原先患者小便偏少，僅加用大劑量豬苓湯1天后，患者即小便頻，每天小便近20餘次，症狀大減，患者雙手原先嚴重水腫，7天后即胸悶喘憋基本消除，雙手都是消腫後的皮膚褶痕，從此該學生對經方篤信不移。另外，升陷湯出自張錫純《醫學衷中參西錄》，筆者臨牀上多將升陷湯用於治療肺動脈高壓症，症見氣短、動則發作或加重。本案患者具備升陷湯的方證，故用之以益氣升陷。二診時，患者諸症基本消除，唯四肢特別是雙下肢抽搐症狀加重。芍藥甘草湯出自《傷寒論》,原文爲“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。宋金時期的成無己《傷寒明理論》“脾不能爲胃行其津液，以灌四旁，故攣急，用甘草生陽陰之津，芍藥以和太陰之液，其腳即伸，其即用陰和陽法也”。日本漢方家吉益東洞氏認爲芍藥甘草湯證爲“治拘攣急迫”。近代已故名醫姜春華說：“芍藥有解痙鎮痛作用，又甘草也有解痙鎮痛作用，二者協同爲用，則作用加強，故可治療拘攣急迫諸證”。本案患者合用芍藥甘草湯旨在化陰、舒攣急，疏絡、緩急止痛。✦豬苓湯的方證是：渴欲飲水，小便不利，發熱，面部或下肢水腫，心煩，不得眠，舌紅，少苔或無苔。✦芍藥甘草湯的方證：腳攣急。
