本文转自：温州日报

医保纾困访谈录

瑞安：争做增值化改革服务“排头兵”

本报记者 叶朝辉

率全省之先实现镇街医保窗口、医保合作网点“全省通办”，“六床联动”医保支付模式得到肯定和推广，数据治理让参保和纾困服务更加精准，作为全省医保增值化改革服务“排头兵”，瑞安市医保局始终站在医保服务改革的前沿，直面问题，直击痛点，精心解题、精准破题，切实为群众、企业排忧解难，为打造共富型医保体系探索新样板。

增值化改革

排队半小时到即到即办

去年12月5日，全省医保公共服务“全省通办”现场会在瑞安召开，会上正式启动浙江省医保公共服务“全省通办”服务模式，市民有关跨市的医保办事项目在家附近医保服务大厅都可办理。会前，来自全省的与会人员参观了瑞安市的镇街医保窗口、企业，感受到瑞安医保增值化改革带来的变化。

“原先市民来医保中心办事，几乎要排队半小时，现在分流后基本上即到即办。”瑞安市医保局局长陈冬梅告诉记者，该局打造“一纵一横一延伸”的医保经办服务体系，目前已延伸至514个村社、286家定点医疗机构、69个医银合作网点等，实现全时段、全方位、全场景办理“全省通办”业务,实现“15分钟医保服务圈”。相比省医保局的规划，瑞安市提前两年实现在镇街窗口办理医保业务。

如何保持在全省医保增值化改革服务“排头兵”优势？前不久，该局在调研中发现，位于山区的留守老人和工业区的企业员工购药不便，且因医保定点机构不完善，导致医保报销难的问题。为此，该局联合卫健部门，通过基层卫生院巡诊车，协调医务人员为山区老人送医送药上门服务。同时结合村民和企业员工参保率不断提升的情况，支持和鼓励连锁药店布局瑞安市中西部乡镇，实现医保定点药店乡镇全覆盖，并在工业园区设立医保智能一体机，便于企业员工自助购买常用药和办理医保业务。此外，该局借助“急救一件事”改革，创新院前急救医保实时报销实现“零次跑”服务，全市18家医疗机构、39辆急救车全部投入使用。

三医联动

提升县域医疗服务能力

大医院门庭若市，医生一号难求，乡镇医院门可罗雀，大量的医疗资源无人问津，这是国内医疗行业的普遍现象，如何缓解医疗机构存在的“看病难”？瑞安市医保局充分发挥医保支付杠杆作用，提升基层医疗服务能力，助力医学高峰建设，多层次满足老百姓的就医需求。

“通过提高医保基金预算向基层倾斜，完善医保支付政策，引导基层医疗机构个性化发展，吸引更多群众到基层就医。”陈冬梅告诉记者，引导医共体将16个“联合门诊”和11个“联合病房”等优势学科下沉基层医疗构，提升基层服务能力，可以让参保人在家门口享受三级医疗资源。在瑞安市高楼镇卫生院创新推出“一院六床”医保联动支付模式，将普通病床根据需求，变成家庭医生巡诊床位、家庭病床、门急诊留观床位、医疗治疗床位、安宁疗护床位、医疗机构养老床位，除了满足医疗住院的需求，还将健康养老、长期照护、安宁疗护结合起来，深受当地群众的欢迎。2023年基层门诊人次同比增长43.6%，其中签约患者基层首诊就诊量增加1632人次，增长15.39%，基层医疗总收入近3亿元，同比增长45.62%。

同时支持三级医疗机构的重点学科发展，对获得国家、省、市级临床重点专科的医疗机构申报的对应病例，每年给予不低于500万元的奖励，提升本地医疗技术核心竞争力。

数据治理

精准赋能医保纾困

没有全民健康，就没有全民小康。经分析发现，个别不交医保的人大多是因病返贫的群体，如何精准发现缺保漏报人员？瑞安市医保局率全省之先，开发了全民参保数据治理平台，打通户籍、学籍、流动人口等数据，精准排查镇街村居的参保情况，2023年，瑞安市比往年参保增加1万多人。

“除了参保，我们还将数据治理用在慈善医疗救助、基金监管等方面，通过数据的深度挖掘和广泛应用，提升医保管理的智能化水平。”陈冬梅表示，对于个人年负担5万元以上的高额医疗费用人群，统筹打好“平台监测+三色管理+实地排摸”组合拳，坚决避免出现“漏保”“脱保”“断保”现象。同时，对经多重救助后个人负担仍超5万元的低收入家庭成员实施分类救助。

据介绍，瑞安以省智慧医保智能审核规则库为基础，构建医保行业动态规则模型，利用12大类、1000多条审核规则，快速精准筛选疑点数据，形成医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。去年，该局会同公安破获一起团伙式、跨区域、全链条医保药品诈骗案件，涉案金额达数千万元。