本文轉自：成都日報

成華區青龍社區衛生服務中心的信息化經驗在中國社區衛生服務發展論壇上受到關注

他們如何做到慢病全病程管理信息化？

5月19日至21日，由中國社區衛生協會主辦、四川省社區衛生協會承辦的第十八屆中國社區衛生服務發展論壇在成都召開。這是我國面對社區醫療衛生機構舉辦的最爲盛大的學術會議，本次論壇主題爲“質量築基 臻於至善”，除主會場外，還在成都不同區域的10個社區衛生服務中心設立了分會場。來自全國各地的社區醫療服務專家及從業者不僅分享並聆聽了最前沿的社區衛生技術、服務及管理，還通過參觀見證了成都在社區衛生服務方面的高質量發展。

5月20日，備受關注的“醫網信息樞紐慧享健康”在高新區中和社區衛生服務中心分會場舉辦，成華區青龍社區衛生服務中心主任陳芳芳站在了講臺上，她分享的“分級診療下的慢病全病程管理信息化探索”受到了社區衛生專家、上海市社區衛生協會常務副會長劉紅煒的高度讚賞。成華區作爲四川慢性病綜合防控示範區，近年來做了大量工作，而青龍社區衛生服務中心是其中一個代表，那麼，該中心究竟做了什麼呢？

化解難題

信息化是“必選項”

位於成都城北的成華區青龍社區衛生服務中心要管理的簽約服務人口衆多，其中老年人、高血壓、糖尿病患者以及育齡婦女和兒童數量較大。“醫療和公衛在基層醫療機構處在天平的兩端，要在有限的資源下實現醫和防的協調發展，必須走信息化的道路。”最大的難點是來自於基層慢病管理的信息化建設長期存在的問題。陳芳芳介紹說，不同醫療機構之間的數據難以實現有效整合和共享，導致信息孤島現象嚴重；患者對信息管理的接受度不高；基層醫療機構信息化水平低，無法滿足慢病患者的醫療需求。這些問題如何化解？他們採取了逐個突破的方式。

面對“痛點”

逐個擊破

陳芳芳對記者說，分級診療體系對慢病的管理意義重大，“它能實現慢病患者早期發現、早期診斷、早期治療，讓慢病患者在不同級別醫療機構中有序流動，得到更科學合理的管理和治療。”如何在社區醫療機構信息化水平相對低的情況下達到這一目的？“目前很多大型三甲醫院在信息建設和全病程管理方面已經形成了先進的理念和手段，我們充分利用了上級醫院成熟的互聯網+全病程管理體系，避免重複建設，通過‘逐個擊破’的方式打通‘最後一公里’。”

如何逐個擊破？青龍社區衛生服務中心首先夯實慢病全病程管理MDT人才隊伍及技術這個底座，再根據居民健康需求與不同的上級三甲醫院展開合作。比如，到基層來就醫的高血壓患者，經常會有血壓控制無法達標、併發症未及時發現、降壓方案的個體化制定等問題，川大華西醫院心臟內科就可以通過他們的燭龍慢病管理信息化系統和系統背後的強大醫師團隊進行業務支撐和指導，患者的高血壓管理在基層可以達到同質化的要求，他們就自然願意接受社區醫院的管理，疾病的早期發現和治療得以實施，分級診療模式得以推進，進一步減少患者和社會的醫療負擔。

對於另外一個常見病——糖尿病的全病程管理，青龍社區選擇了與四川省人民醫院老年內分泌科合作，運用他們的遠程血糖隨訪系統，實現糖尿病病人個性化管理；醫學減重方面，與成都市第三人民醫院合作，基於對居民的體檢篩查數據，將簽約的肥胖或超重者納入減重健康管理系統，爲居民做好體重管理……

高血壓、糖尿病、肥胖等，這些相互關聯的疾病採用“互聯網+全病程+分級診療管理體系”的方式，通過線上合作線下推廣，讓居民健康適時得到了保護。

效果凸顯

受到權威專家盛讚

陳芳芳坦言，與大型三甲醫院合作，要“接得住”，首先是培養並建立一個優秀的社區慢病全病程管理團隊；要與上級醫院“鏈得上”，就需要整合醫療資源，優化數據通路；要“說得聽”，就要在羣衆中建立信任基礎。“通過努力，我們做到了。”

數據顯示，從2023年開始實施慢病全病程信息化管理後，青龍社區衛生服務中心門診量較2022年增長了75.9%，高血壓管理人數同比增長33.7%，糖尿病管理人數同比增長14.1%，高血壓及糖尿病的規範管理率都有提升，有效平衡了醫療與公衛的天平，同時中心學科內涵建設、科研能力快速提升，社會效益更加凸顯。

在第十八屆中國社區衛生服務發展論壇的中和社區衛生服務中心分會場，作爲點評專家的上海市社區衛生協會常務副會長劉紅煒說: “慢病全病程管理信息化實施策略起到了非常好的效果，這一做法給了全國的社區非常好的啓發並提供了借鑑。”

成都日報錦觀新聞記者 鄧曉洪 文/圖