文獻首發 | 痔瘡的近代概念及微創治療進展

摘要：在腸鏡下，輔助頂端安置常規透明帽，較好的優化了觀察、操作視野，在此條件下進行硬化劑注射，可以較好的保證注射部位準確和硬化劑用量的適當，有效減少了傳統肛鏡下硬化劑注射存在的風險，臨牀臨牀研究證實CAES技術改善內痔患者臨牀症狀效果明顯且併發症少，是一種方便、安全、高效的內鏡下治療痔瘡的新方法。綜上所述，隨着痔瘡近代概念的提出，痔瘡的微創治療發展迅速，臨牀上也有將多種術式相聯合的痔瘡創新治療，具有安全、有效、減少併發症、改善生活質量等優勢，切實讓患者受益。

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痔瘡的近代概念及微創治療進展

陳慧羣、白成、張旭豔

（解放軍第967醫院消化內科，遼寧大連，116000）

摘要：

痔瘡爲肛腸常見病，如何提高治療效果，減輕其痛苦是臨牀亟待解決的問題。微創治療近年來發展迅速，具有安全、有效、併發症少等優勢。本文對痔瘡的近代概念及新的微創治療研究進展進行綜述。

關鍵詞：

痔瘡；近代概念；微創治療

痔瘡在肛門直腸疾病中最爲常見，約佔肛腸疾病的88%，其中以內痔最爲常見[1-3]，並隨年齡的增加而逐漸加重，以便血、疼痛、瘙癢、痔核脫出等爲臨牀症狀，給患者帶來嚴重困擾，同時術後一系列併發症也增加了患者痛苦。簡單、微創、費用低廉而又效果良好的手術方式一直是我們追求的目標，隨着痔瘡近代概念的發展和治療理念的改變，痔的治療目的是以消除症狀而不是消除痔本身[4]，因此微創治療凸顯優勢，本文對痔瘡的微創治療進展進行闡述。

1 痔瘡近代概念的發展

痔瘡的發病機制主要包括靜脈曲張學說和肛墊下移學說[5]。

1.1 靜脈曲張學說

大約從 1761年始，痔就被認爲是肛管粘膜下的曲張靜脈團，是由於肛門直腸底部及肛門粘膜的靜脈沒有靜脈瓣，靜脈迴流障礙所致。但目前靜脈曲張學說逐漸受到越來越多的質疑，比如痔出血通常是鮮紅色，故其不可能來自靜脈。有些巨大的脫出性內痔，有時可自發地或經手法擴肛，即可明顯地回到完全正常狀態。並且有學者證實，從出生到健康的成人，直腸靜脈叢一直存在靜脈擴張的現象，所以認爲直腸的靜脈曲張屬於生理性擴張[6]。

1.2 肛墊下移學說

20世紀特別是70年代以後，人們對痔的認識有了飛躍，形成了新的概念，即肛墊下移學說[7]。肛墊下移學說認爲，肛墊具有特殊的粘膜上皮，豐富的動靜脈吻合，大量的Treitz肌纖維，是人體正常的解剖實體，它的主要功能是協助括約肌關閉肛門。痔的近代概念認爲，盆底動力學改變、Treitz肌退行變性和肛墊內動靜脈吻合調節障礙，導致大量的動脈血直接進入靜脈內，增加肛墊內靜息壓，導致靜脈迂曲擴張[3,6,8]。靜脈的充血性肥大又增加了肛墊的下移、脫垂趨勢，久而久之，病人出現疼痛、出血、脫垂甚至嵌頓等症狀時，稱爲痔瘡[6,9]。

2 痔瘡的治療

目前臨牀上對痔的治療原則爲：痔無症狀無需治療，有併發症才需治療，內痔的治療宜重在減輕或消除其主要症狀，解除痔的症狀比消除痔瘡更有意義。痔瘡的治療方法包括膳食和生活習慣的調整、藥物治療、手術治療、套扎治療、多普勒超聲引導下痔動脈結紮術、物理治療、介入栓塞治療、硬化劑注射治療等。

2.1 膳食和生活習慣的調整

改善飲食、保持大便通暢、注意肛門周圍清潔和坐浴等對各類痔的治療都是有效的。

2.2 藥物治療

藥物治療的主要方式爲應用保護粘膜的栓劑、軟膏、洗劑和口服藥等，雖可在急性期緩解病人的症狀但是治療往往不徹底，病情易反覆發作。

2.3 手術治療

主要包括傳統痔切除術和吻合器痔環切除術[10]。傳統痔環切術、外剝內扎術爲傳統的手術方式，但因術後併發症較多，已逐漸被吻合器上粘膜環切術（PPH）所取代。PPH是一種基於肛墊下移理論的新型治療方法，在儘可能保留肛門正常組織結構和生理功能基礎上，應用吻合器在痔的上方環形切除直腸壁的粘膜和粘膜下層組織，同時對粘膜進行吻合，使脫垂的痔核被向上懸吊和牽拉以恢復正常的解剖結構，會堵塞部分痔核的供血動脈，是痔核因缺血而萎縮和消失[11-12]。多個研究結果顯示，PPH的臨牀療效顯著優於傳統的手術治療，能有效切除痔瘡，減少術中出血和縮短手術時間，切口癒合快，術後生活質量改善更明顯，併發症更少[13]。

2.4 微創治療進展

隨着治療理念的演變和肛墊下移學說的發展，痔瘡的治療方式逐漸從外科手術切除逐漸轉向阻斷痔瘡供血動脈、保留肛墊組織的完整性，通過更加微創的治療以改善患者的症狀。

2.4.1 套扎治療

痔膠圈套扎治療是應用橡膠圈進行彈性結紮的一種方法，其原理是通過器械將小型膠圈套住內痔的上級區域，利用膠圈持續的彈性束扎力阻斷內痔的血供，誘發炎性反應，使局部組織纖維化，瘢痕形成，以達到治療目的。經過數十年的發展與改進，套扎器械從最初的手術鉗套扎發展到後來的專用膠圈套扎器。近年來發展的自動痔瘡套扎器安全有效，但術後仍會發現疼痛、感染、水腫等併發症[14]，影響患者的生活質量，因此要求術者動作輕柔、規範操作，減少併發症。

2.4.2 多普勒超聲引導下痔動脈結紮術（DG-HAL）

利用肛門鏡式的多普勒超聲探頭確認每個痔核支配動脈的位置，高選擇性的進行痔動脈結紮，結紮後痔核血流減少甚至阻斷以達到緩解症狀的目的[15]。遠期療效有待於進一步觀察。

2.4.3 物理治療

包括激光治療、冷凍療法、直流電療法和銅離子電化學療法、微波熱凝療法、紅外線凝固治療等。主要併發症爲出血、水腫、創面癒合延遲及感染等。但臨牀觀察此類方法複發率相對較高。

2.4.4 介入栓塞治療

隨着介入技術的廣泛發展，通過血管內造影精確定位診斷和選擇性栓塞痔瘡的供血動脈。單獨應用彈簧圈栓塞直腸上動脈術後部分病人存在痔瘡再出血，而應用彈簧圈聯合聚乙烯醇（PVA）顆粒栓塞病人再出血率明顯降低，其原因可能是痔瘡中動脈存在較多變異。由於腸繫膜下動脈側枝吻合的存在，即使完全栓塞也不會發生缺血時間。但有學者認爲，介入栓塞治療並不能改善病人痔瘡脫垂的症狀，針對存在嚴重脫垂的病人仍需進一步手術治療[16]。

2.4.5 硬化劑注射治療

硬化劑治療是治療內痔的有效手段之一，已在臨牀廣泛應用。

傳統的硬化劑有魚肝油酸鈉、消痔靈等，近年來廣泛應用的硬化劑主要有聚桂醇。聚桂醇相比其他注射劑更安全有效，過敏等不良反應少，是德國唯一批准上市的泡沫硬化劑，2010年獲得美國FDA批准上市。聚桂醇能促進形成血栓，減少內痔靜脈團血流，且能引起無菌性炎症，引發內痔靜脈團及周圍組織纖維化，進而縮小內痔靜脈團，達到止血目的；由於肛墊組織纖維化，出現肛墊上提，減輕痔核脫垂症狀。此外聚桂醇還有麻醉作用，可減輕患者圍手術期疼痛[17]。

由於傳統硬化劑注射治療是在肛鏡下進行，但肛鏡下視野受限，術者操作空間小，存在較大的因注射位置錯誤導致嚴重併發症的風險[18]。透明帽輔助內鏡下硬化劑治療術（CAES）用前端帶透明帽的結腸鏡替代肛鏡。在腸鏡下，輔助頂端安置常規透明帽，較好的優化了觀察、操作視野，在此條件下進行硬化劑注射，可以較好的保證注射部位準確和硬化劑用量的適當，有效減少了傳統肛鏡下硬化劑注射存在的風險，臨牀臨牀研究證實CAES技術改善內痔患者臨牀症狀效果明顯且併發症少，是一種方便、安全、高效的內鏡下治療痔瘡的新方法。觀察CAES能有效緩解排便疼痛，徹底止血，患者評價治療效果滿意度接近100%，技術安全，併發症少且輕。進行CAES前常規進行結腸鏡檢查，對於鑑別結直腸其他疾病具有重大意義，可有效防止漏診。有研究觀察92例患者中，2例術後1年內復發，其中包括1例Ⅱ度內痔，1例Ⅲ度內痔，追問病史，兩名患者職業分別爲程序員及司機，工作需久坐，故CAES術後仍需強調改變生活習慣預防內痔復發[19]。

綜上所述，隨着痔瘡近代概念的提出，痔瘡的微創治療發展迅速，臨牀上也有將多種術式相聯合的痔瘡創新治療，具有安全、有效、減少併發症、改善生活質量等優勢，切實讓患者受益。臨牀值得推廣，遠期療效仍需進一步多中心的隨機研究闡明。

參考文獻

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