病例作者：張燦 指導老師：陳蕾 邱小玲 南方醫科大學口腔醫院（廣東省口腔醫院）

基本情況：患者凡某某，男，工程師。

主訴：自覺雙側上前牙不美觀，要求補牙。

現病史：雙側上前牙多年來呈褐色斑片，自覺欠美觀，要求美學修復。

術前口外正面照

既往史：祖籍湖南，述同輩人有牙齒不同程度白色斑塊，但患者本人相對比較嚴重。體健，否認全身系統病史，否認食物藥物過敏史。

專科檢查

#12-#22脣面中1/3及頸1/3褐色斑塊，牙體基本完整，叩-，松-，牙齦輕度紅腫，探及齦下牙石。全口牙脣頰側不同程度白堊色脫礦，見白色的釉質橫紋。

術前口內咬合照

術前口內切對切照

術前口內前牙局部放大照

診斷：氟斑牙

與患者術前溝通期望達到的修復效果，商談治療的範圍，告知術中及術後可能出現的問題、費用、預後等。

治療計劃如下：

（1）牙周基礎治療

（2）表面輕微打磨＋滲透樹脂修復前牙#12-#22

治療步驟

（1）牙周基礎治療：牙齦下超聲刮治

（2）滲透樹脂聯合釉質表面微打磨修復：上橡皮障，按以下步驟逐步進行。

牙體黃染區域表面打磨：採用慢機+綠砂石

牙體無黃染區域表面微打磨：採用慢機+拋光碟

微打磨後，去除表面着色和部分白堊色脫礦牙釉質

牙體表面微打磨後

icon-etch酸蝕2min

流水沖洗30s，icon-dry乾燥30s

乾燥後初查效果

根據效果進行局部再酸蝕以加強臨牀療效

沖洗後再次使用icon-dry進行乾燥，同時在酒精浸潤狀態評估此時使用滲透樹脂能達到的效果

在避光條件下，滲透樹脂均勻塗遍脣面，滲透3min，保持溼潤狀態，用牙線清理鄰接，光固化40s，先照切端，再照頸部。再次滲透樹脂滲透1min，清理多餘樹脂，光固化40s，酌情拋光，圖爲滲透樹脂滲透固化後。

術後即刻局部照

術後即刻咬合照

術後即刻切對切照

術後10天口內局部照

術後10天口內咬合照

術後10天口內切對切照

術前、術後即刻及術後10天對比

體會及討論

氟斑牙是一種特殊的影響美觀的疾病，其發生機理爲：牙釉質發育過程中氟濃度過高，鈣離子濃度降低，間接干擾鹼性磷酸酶活性，從而延遲甚至抑制釉質基質蛋白降解，表現爲釉質發育不良和礦化不全等[1]。其病理表現爲表層及深層釉質柱間質礦化不良和釉柱過度礦化，因此釉質尤其是表層釉質呈多孔性，透明度降低，且易於吸附外源性色素而產生氟斑。臨牀表現爲：對稱發生，呈散在的白色不透明斑塊和條紋，可有着色。按照病損程度分爲[2]：白堊型（輕度）、着色型（中度）和缺損型（重度）3種類型。本病例中，患牙出現着色性改變，伴白堊色脫礦，且未見明顯釉質缺損，屬於着色型（中度）氟斑牙。

針對不同程度氟斑牙的不同病損情況，有許多幹預措施可以選擇，包括：外漂白、微磨蝕、貼面、全冠或聯合治療方案。其中，輕度至中度氟斑牙治療方案[3]的選擇有：漂白、釉質微磨蝕聯合滲透樹脂，以及漂白和滲透樹脂聯合治療。滲透樹脂是一種低粘度高滲透的材料，其無機填料少，流動性高。滲透樹脂折光率1.52與釉質折光率1.62相近。它是介於無創和有創之間的治療方式，通過犧牲數微米厚度的釉質以利於滲透樹脂滲透進入深層釉質的孔隙內，達到內部封閉和表面屏障的作用效果[4]。滲透樹脂對於輕中度氟斑牙具有良好的改善效果，尤其是青年患者，此外，聯合漂白可以增強滲透樹脂的掩飾效果[5]。

在滲透樹脂的操作過程中，有幾個注意事項。

1.因爲涉及美學問題，因此需要術前、術中、術後多次與患者進行溝通：術前瞭解患者的美學預期值，討論治療後可能出現的治療牙齒與其餘牙存在反差的問題，由於使用滲透樹脂後表現出的是牙本質的顏色，可以參考更健康的牙齒顏色，如本病例中下切牙的顏色，治療後上下切牙顏色基本協調一致，在顏色反差問題的基礎上共同商討治療的範圍，本病例中患者美學要求不高，因此只治療了#12-#22；牙面輕微打磨後，可預計治療後的效果，通常治療後表面會更加均勻，此時可以與患者溝通，有無達到滿意的效果；術中鄰牙脫水，在術後可能出現治療牙與鄰牙反差增加，及時做好溝通及隨訪。 2.術中建議使用橡皮障，因爲酸蝕劑爲15%HCl凝膠，使用橡皮障可以更好地保護軟組織，最好能將橡皮障翻入齦溝內再行固定，從而能夠充分暴露脣面。3.滲透樹脂需要滲透足夠時間，充分滲透，在滲透過程中，保持溼潤狀態，兩次滲透效果更佳。

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