随着1998年第一个抗HBV核苷类药物“拉米夫定”的问世，阿德福韦、聚乙二纯化干扰素、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦等药物接连上市，针对不同的乙肝患者个体，临床医生给患者最优的方案有了更多的选择。核苷（酸）类药物和干扰素的出现仿佛给乙肝患者带来了春天。在每一位乙肝病毒携带者查体出现了ALT的升高时，医生可以高兴地告诉他：你目前处于免疫清除期，抗HBV治疗时机到了。特别基层医生如捡法宝，肝功稍有异常，均以抗HBV药物应之，诚如中医有言：药中肯綮，如鼓应桴。

但临床上还是有些情况，他们会有不解，以下两个病例想必看官也似乎见到过。

小A，女，36岁，HBV感染10余年，之前查体肝功均正常范围，直到1年前，查体发现ALT 1025u/L，住院降酶保肝治疗2周后，医生告诉他ALT已经降到200u/L，应用干扰素可以协同抗HBV，果不其然，注射干扰素第一个月HVDDNA降至103u/ml，医生告诉他应答很好，继续用到12周，HBVDNA降到检测线以下，堪称治疗方案完美！继续用到24周，检测HVDDNA 1.86×105IU/ml，但肝功正常。医生在排除应用假药及不规范用药等因素后归结为可能产生了干扰素抗体……。之后暂停干扰素，坚持随访肝功均正常范围，肝脏硬度值正常范围。

小B，男，28岁，因乏力、纳差，查出HBV感染，且ALT 968u/L，被诊断为“HBeAg阳性慢乙肝 重度”，医生给以恩替卡韦抗HBV，并保肝治疗。住院20天，坚持肝功正常，HBVDNA低于1.0×103IU/ml，好转出院，医生嘱其要坚持长期服用恩替卡韦，无医嘱不得擅自停药。可小B是个不听话的熊孩子，加上经济条件差，出院后未继续服恩替卡韦。可是，门诊随访4年余，该小B肝功始终正常，HBVDNA低于检测下限。因此小B对住院医生颇有微词，医生也有尴尬…..。

对于以上两个病例，给大家看下面这幅图，想必大家看着眼熟。恩不错，慢乙肝自然史！对每个刚进入肝病领域的医生，它是否曾初入尔心哦……

既然是自然史，那么就是说在免疫清除期，不经过抗HBV治疗，部分患者也可能出现HBVDNA的下降甚至阴转。国内学者有进行过这方面研究，比如安徽医科大学张文胜就做过慢性乙型肝炎(CHB)患者在ALT显著高水平时HBVDNA主动转阴相关性分析。结果是肯定的。

反过来看小A的情况，有可能其属于对干扰素应答不佳的患者，前24周HBVDNA的下降，不一定是干扰素的功劳了。虽然自身免疫清除不力，最终HBVDNA再次升高，但病情进入了非活动期。对该患者持续随访就足够了。而小B是一个自身免疫清除相对成功的典范了，穷人自有穷人的福啊！想想如果小B遵医嘱长期服用核苷类药物，会多花多少冤枉钱啊，带给患者的还有精神压力、经济负担，而且浪费了社会资源。

因此对于初次出现肝功异常的乙肝患者或者ALT大于1000u/L凝血功能正常的患者，只要没有肝硬化等其他必须尽早抗HBV的指佂，专家是建议我们进一步观察的。再给大家截一段话，有木有眼熟？

2015版慢乙肝防治指南？对喽！是否也曾入过您的心？关于抗HBV的适应症和时机，专家讲的很清楚哦，只是我们忘了初心。

盲目地不合时机地应用抗HBV药物弊端很多。从科学的角度看，会影响对药物疗效的判断。笔者检索国内应用干扰素或者核苷（酸）抗HBV的论文，较多的作者没有排除患者自身免疫清除因素。从经济的角度看，存在浪费社会资源，增加患者精神及经济负担；从长远上讲，可能减少患者真正需要抗HBV时药物的选择。

因此在抗HBV药物应用较热的氛围下，在此提醒大家，初发肝功异常的HBV感染者，首先要排除脂肪肝、药物、饮酒、感冒等其他因素，其次，如果没有肝纤维化或肝衰竭等高危因素情况下，可观察3-6个月，再根据情况选用抗HBV药物。

因为给患者以最专业最优化的治疗方案才是我们的初心！

本文系山东省济宁市传染病医院病区主任邵国辉医生原创投稿！更多肝胆资讯，免费咨询医生，请关注“肝胆相照公益行动”微信公众号。