隨着1998年第一個抗HBV核苷類藥物“拉米夫定”的問世，阿德福韋、聚乙二純化干擾素、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋等藥物接連上市，針對不同的乙肝患者個體，臨牀醫生給患者最優的方案有了更多的選擇。核苷（酸）類藥物和干擾素的出現彷彿給乙肝患者帶來了春天。在每一位乙肝病毒攜帶者查體出現了ALT的升高時，醫生可以高興地告訴他：你目前處於免疫清除期，抗HBV治療時機到了。特別基層醫生如撿法寶，肝功稍有異常，均以抗HBV藥物應之，誠如中醫有言：藥中肯綮，如鼓應桴。

但臨牀上還是有些情況，他們會有不解，以下兩個病例想必看官也似乎見到過。

小A，女，36歲，HBV感染10餘年，之前查體肝功均正常範圍，直到1年前，查體發現ALT 1025u/L，住院降酶保肝治療2周後，醫生告訴他ALT已經降到200u/L，應用干擾素可以協同抗HBV，果不其然，注射干擾素第一個月HVDDNA降至103u/ml，醫生告訴他應答很好，繼續用到12周，HBVDNA降到檢測線以下，堪稱治療方案完美！繼續用到24周，檢測HVDDNA 1.86×105IU/ml，但肝功正常。醫生在排除應用假藥及不規範用藥等因素後歸結爲可能產生了干擾素抗體……。之後暫停干擾素，堅持隨訪肝功均正常範圍，肝臟硬度值正常範圍。

小B，男，28歲，因乏力、納差，查出HBV感染，且ALT 968u/L，被診斷爲“HBeAg陽性慢乙肝 重度”，醫生給以恩替卡韋抗HBV，並保肝治療。住院20天，堅持肝功正常，HBVDNA低於1.0×103IU/ml，好轉出院，醫生囑其要堅持長期服用恩替卡韋，無醫囑不得擅自停藥。可小B是個不聽話的熊孩子，加上經濟條件差，出院後未繼續服恩替卡韋。可是，門診隨訪4年餘，該小B肝功始終正常，HBVDNA低於檢測下限。因此小B對住院醫生頗有微詞，醫生也有尷尬…..。

對於以上兩個病例，給大家看下面這幅圖，想必大家看着眼熟。恩不錯，慢乙肝自然史！對每個剛進入肝病領域的醫生，它是否曾初入爾心哦……

既然是自然史，那麼就是說在免疫清除期，不經過抗HBV治療，部分患者也可能出現HBVDNA的下降甚至陰轉。國內學者有進行過這方面研究，比如安徽醫科大學張文勝就做過慢性乙型肝炎(CHB)患者在ALT顯著高水平時HBVDNA主動轉陰相關性分析。結果是肯定的。

反過來看小A的情況，有可能其屬於對干擾素應答不佳的患者，前24周HBVDNA的下降，不一定是干擾素的功勞了。雖然自身免疫清除不力，最終HBVDNA再次升高，但病情進入了非活動期。對該患者持續隨訪就足夠了。而小B是一個自身免疫清除相對成功的典範了，窮人自有窮人的福啊！想想如果小B遵醫囑長期服用核苷類藥物，會多花多少冤枉錢啊，帶給患者的還有精神壓力、經濟負擔，而且浪費了社會資源。

因此對於初次出現肝功異常的乙肝患者或者ALT大於1000u/L凝血功能正常的患者，只要沒有肝硬化等其他必須儘早抗HBV的指佂，專家是建議我們進一步觀察的。再給大家截一段話，有木有眼熟？

2015版慢乙肝防治指南？對嘍！是否也曾入過您的心？關於抗HBV的適應症和時機，專家講的很清楚哦，只是我們忘了初心。

盲目地不合時機地應用抗HBV藥物弊端很多。從科學的角度看，會影響對藥物療效的判斷。筆者檢索國內應用干擾素或者核苷（酸）抗HBV的論文，較多的作者沒有排除患者自身免疫清除因素。從經濟的角度看，存在浪費社會資源，增加患者精神及經濟負擔；從長遠上講，可能減少患者真正需要抗HBV時藥物的選擇。

因此在抗HBV藥物應用較熱的氛圍下，在此提醒大家，初發肝功異常的HBV感染者，首先要排除脂肪肝、藥物、飲酒、感冒等其他因素，其次，如果沒有肝纖維化或肝衰竭等高危因素情況下，可觀察3-6個月，再根據情況選用抗HBV藥物。

因爲給患者以最專業最優化的治療方案纔是我們的初心！

本文系山東省濟寧市傳染病醫院病區主任邵國輝醫生原創投稿！更多肝膽資訊，免費諮詢醫生，請關注“肝膽相照公益行動”微信公衆號。