日本食管癌分期系統

摘要：JES分期中的區域淋巴結隨腫瘤位置而變化，如對胸段食管的區域淋巴結常包括鎖骨上淋巴結和頸段食管旁淋巴結。正如已經討論的，在UICC和JES的食管癌分期系統中，鎖骨上淋巴結轉移的意義有很大不同。

T分期：

國際抗癌聯盟（UICC）和日本食管協會（JES）分期均包括了對T、N和M的分期。

除以下兩點，兩個分期系統對T分期的定義和表達幾乎一致。一、在JES分期中“T4”不僅是對腫瘤的分期，還涉及轉移淋巴結結外器官侵犯。二、在JES分期中，對T1期的分類更加詳細，UICC分期中的T1a和T1b在JES分期中均包括三個級別，即T1a包括T1a-EP（原位癌）、T1a-LPM（侵犯黏膜固有層）及T1a-MM（侵犯黏膜肌層），T1b（侵及粘膜下層）包括T1b-SM1（淺層三分之一），T1b-SM2（中層三分之一）及T1b-SM3（下層三分之一）。而JES分期中的這種分類則是基於日本的淺表腫瘤治療的大數據，T1a-EP和T1a-LPM通常在一組中，因幾乎無淋巴結轉移，局部治療是其不錯的治療方法，如內窺鏡粘膜下剝離術（ESD）。T1b-SM2和T1b-SM3的淋巴結轉移大於40％，和T2及以上的進展期腫瘤一樣，也推薦行根治性手術治療。

N分期

兩種分期系統對N分期差異最爲明顯。UICC分期系統僅根據轉移性區域淋巴結的數量來定義N分期。而JES分期系統，則根據腫瘤位置，將5個不同位置腫瘤的區域淋巴結分爲了1到4站。包括轉移組淋巴結在內，淋巴結組數目最高者定義爲患者N分期。雖然許多日本外科醫生認爲遠處淋巴結轉移的數量是最強的預後因素，但N分期與轉移淋巴結數量密切相關。UICC分期系統中的臨牀N分期是通過影像學檢查來計數轉移淋巴結數目而獲得，所以淋巴結轉移的臨牀診斷並不理想。JES分期中的區域淋巴結分爲1站、2站、3站淋巴結，和幾乎視爲遠處轉移的4站淋巴結，但它仍定義爲N4而不是M1，且只有IVa期是既無血行轉移也無漿膜播散。JES分期中的區域淋巴結隨腫瘤位置而變化，如對胸段食管的區域淋巴結常包括鎖骨上淋巴結和頸段食管旁淋巴結。在腹部淋巴結中，胸上段食管癌的區域淋巴結不包括腹腔幹淋巴結（JES分期中的第9組），但胸下段食管癌的區域淋巴結則包括了第9組淋巴結、肝總動脈淋巴結（第8組）及脾動脈近端淋巴結（第11p組）。與此相比，UICC分期中的區域淋巴結的定義是穩定且一致的。對於胸上段食管癌，第8版納入了頸部食管旁淋巴結和腹腔幹淋巴結，但仍將鎖骨上淋巴結定義爲區域外淋巴結。

M分期

除JES分期中區域淋巴結定義和區域外淋巴結轉移的定義外，兩分期系統的M分期極爲相似。

分期

將T、N和M分期組合到一起後兩種分期系統複雜且不同。在兩種分期中，同一名患者可有不同的分期，因爲兩者依靠完全不同的數據庫，按照不同的時間點和順序來進行分層，從而獲得分期。在腫瘤位置、淋巴結清掃範圍、手術以外的治療方式和病理方面，兩種分期有很大不同。JES分期將腫瘤位置作爲關鍵點，而UICC分期則不是。日本的外科醫生認爲，因鱗狀細胞癌可發生在食管的任何位置尤其是上段，故至少對其來說，JES分期系統更能精確顯示腫瘤播散狀態。

鎖骨上淋巴結轉移的意義

正如已經討論的，在UICC和JES的食管癌分期系統中，鎖骨上淋巴結轉移的意義有很大不同。許多日本外科醫生都認爲，至少在胸中上段食管癌中，應將鎖骨上淋巴結視爲區域淋巴結。這個論點得到了一些亞洲和西方外科醫生的支持。在最新的JES分期中，鎖骨上淋巴結被納入了胸下段食管癌的第3站淋巴結。第3站淋巴結代表遠處區域淋巴結，有報道建議可行選擇性切除。另外在胸中上段食管癌中，鎖骨上淋巴結被納入了第2站，其切除價值已獲得廣泛認可。

爲什麼這兩種分期差異如此之大？

如上所述，對任何位置的食管癌而言，JES分期系統似乎更加切合實際，且被認可，對臨牀治療提供了詳盡的指導。而UICC分期系統的區域淋巴結定義太簡單，分期太複雜。我們推測了兩種分期系統之間差異的原因。

首先是病理學的差異。在亞洲國家，鱗狀細胞癌佔絕大多數，它可發生食管的任何位置，而通常發生在Barrett粘膜的腺癌則常位於食管下段。但西方醫生卻很少面臨頸部淋巴結轉移的情況。但是作者認爲，無論病理如何，食管癌分期系統均應包括所有腫瘤可能發生的部位。

再者是腫瘤治療基本觀念的不同。雖然西方國家強調根治性手術，但治療手段正走向多元化，根治性手術的作用變小。所有的惡性腫瘤都被視爲潛在的全身性疾病，腫瘤的播散，如胸段食管癌的鎖骨上淋巴結轉移，似乎從區域疾病轉變到了全身性疾病。日本也認可了多元化治療的重要性。目前日本在全國範圍內進行的JCOG1109 研究是三臂新輔助治療的對比研究。然而以三野淋巴結清掃術爲代表的根治性手術治療仍然很受歡迎，且納入了這些研究之列。目前取得不錯的短期療效和良好的長期生存支持日本對根治性手術的“依賴”。由於手術的作用重大，JES分期系統詳細定義了每站淋巴結的重要性及各站的“功效指標”。

另外就是手術標本的差異。在日本，外科醫生會根據JES分期中的淋巴結站，在手術標本中仔細分離挑選淋巴結。即使淋巴結總數超過100個，病理學家也會按照JES分期，檢查所有淋巴結的組織病理，並整理報告，向外科醫生反饋。作者相信這種合作是非常重要的。對病理學家來說，手術解剖過於複雜，以至於不能準確地在標本上完成。基於這種大型數據庫的準備工作，才創建了JES分期系統，制訂了目前的標準。這種複雜性和要求對新入者是一大障礙。就此而言，除了複雜的預後分組，UICC分期系統更容易在臨牀中應用。

1 食管的分段

JES 第 11 版與 UICC/AJCC 第 8 版食管癌分期的分段都依據明確的解剖學位置，二者主要的區別在於胸段食管的分區。UICC/AJCC 主要依據奇靜脈弓和下肺靜脈作爲區分胸上、中、下段的解剖標誌[3-4]。而 JES 依據氣管分叉和食管裂孔等劃分[1-2]。

JES 將食管分爲頸段食管（Ce）、胸段食管（Te）和腹段食管（Ae）。Ce：從食管入口到胸骨上切跡；Te：從胸骨上切跡到食管裂孔的上緣；胸上段食管（Ut）：從胸骨上切跡到氣管分叉；胸中段食管（Mt）：從氣管分叉到食管胃交界部進行等分後，上面一段；胸下段食管（Lt）：從氣管分叉到食管胃交界部進行等分後，下面一段的胸腔內部分；Ae：從食管裂孔上緣到食管胃交界部；食管胃交界部（EGJ）：解剖學食管胃交界部向上下各 2 cm 的區域。腹段食管也被包括在這個區域（圖 1）。

2 腫瘤所在位置

UICC/AJCC 第 8 版依據腫瘤中點所在位置來定其所在段，而 JES 建議首先考慮依據腫瘤浸潤最深處所在位置，當浸潤最深處不確定時可以考慮依據腫瘤中點所在位置[1-2]。

3.食管癌的區域淋巴結

JES 認爲不同位置的食管癌，它的引流區域淋巴結是不同的[1-2]。但 UICC/AJCC 定義的區域淋巴結就很粗略，它認爲所有食管癌的區域淋巴結是相同的。JES 依據轉移淋巴結的位置來定 N 分期（表 1～3，圖 2～5），而 UICC/AJCC 依據轉移淋巴結的數目來定 N 分期。補充指出的是，在日本，三野淋巴結清掃是一種被廣泛應用的術式。

表1 JES 食管癌TNM分期（第11版）[1]

表2 JES 食管癌TNM分期標準（第11版）[1]

表3 JES不同位置的腫瘤對應的淋巴結分站[1]

圖2 JES 區域淋巴結分組[1] 頸部淋巴結：頸淺淋巴結（100），頸部食管旁淋巴結（101），頸深淋巴結（102），上部的頸深淋巴結（102up），中部的頸深淋巴結（102mid），咽後淋巴結（103），鎖骨上淋巴結（104）；胸部淋巴結：胸上段食管旁淋巴結（105），胸段氣管旁淋巴結（106），喉返神經淋巴結（106rec），左喉返神經淋巴結（106recL），右喉返神經淋巴結（106recR），氣管前淋巴結（106pre），氣管支氣管淋巴結（106tb），左側氣管支氣管淋巴結（106tbL），右側氣管支氣管淋巴結（106tbR），隆突下淋巴結（107），胸中段食管旁淋巴結（108），主支氣管淋巴結（肺門淋巴結，109），胸下段食管旁淋巴結（110），膈上淋巴結（111），後縱隔淋巴結（112），胸主動脈前方淋巴結（112aoA），胸主動脈後方淋巴結（112aoP），下肺韌帶淋巴結（112pul），動脈韌帶淋巴結（113），前縱隔淋巴結（114）；腹部淋巴結：賁門右淋巴結（1），賁門左淋巴結（2），胃小彎淋巴結（3），胃左動脈主幹淋巴結（3a），胃左動脈第二分支到胃右動脈遠端的淋巴結（3b），胃大彎淋巴結（4），幽門上淋巴結（5），幽門下淋巴結（6），胃左動脈淋巴結（7），肝總動脈前和上淋巴結（8a），肝總動脈後淋巴結（8p），腹腔幹淋巴結（9），脾門淋巴結（10），脾動脈近端淋巴結（11p），脾動脈遠端淋巴結（11d），肝十二指腸韌帶淋巴結（12），胰頭後淋巴結（13），腸繫膜上動脈淋巴結（14a），腸繫膜上靜脈淋巴結（14v），結腸中動脈淋巴結（15），腹主動脈淋巴結（16），主動脈裂孔淋巴結（16a1），腹腔幹上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結（16a2），左腎靜脈下緣至腸繫膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結（16b1），腸繫膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結（16b2），胰頭前淋巴結（17），胰腺下緣淋巴結（18），膈下淋巴結（19），膈肌食管裂孔淋巴結（20）