中國醫院臨牀藥師赴美進修總結

摘要：聖約瑟夫醫院不僅提供了內科、重症醫學、抗感染、急診、藥學管理等科室作爲必須輪轉科室，將腫瘤、心血管、藥品安全、藥品政策、教學等作爲選修項目，還讓每一個學生在培訓階段選擇一個研究的項目，並以壁報、彙報的形式分別在ASHP的年會及大湖區住院藥師年會上進行展示。聖約瑟夫醫院是一傢俱有500張牀位的教學醫院，2015年我們進修期間藥學部的主任是蔡博士，臨牀藥學經理是Diane女士，她主要負責15名藥師（8小時/天，40小時/周）的工作安排和8名住院藥師的培訓和工作安排。

2015年9月28日至12月25日，我們前往美國威斯康辛州密爾沃基市惠頓方濟醫療集團聖約瑟夫醫院，進行爲期3個月的臨牀藥學培訓。聖約瑟夫醫院是一家有超過130年的建院歷史，擁有牀位近500張的綜合性醫院，是美國住院藥師PGY1的培訓基地。

由於不具備威斯康辛州的執業藥師執照，所以不能親身參與對患者的藥學服務，所以進修形式主要以見習、討論爲主。下面我們就針對這次進修的主要內容及其個人體會進行如下小結。

藥房管理

聖約瑟夫醫院是一傢俱有500張牀位的教學醫院，2015年我們進修期間藥學部的主任是蔡博士，臨牀藥學經理是Diane女士，她主要負責15名藥師（8小時/天，40小時/周）的工作安排和8名住院藥師的培訓和工作安排；還有藥房運作經理一名，Chris先生，他主要負責7名藥師（急診、信息、夜班等）、20名技工、3名藥房管理人員、實習藥學生的工作安排。

藥學部只爲住院患者提供藥品及藥學服務。醫院大廳內也有一個門診藥房，但這個藥房屬於惠頓方濟醫療集團，不屬於聖約瑟夫醫院，主要爲門診病人及出院病人提供藥品。爲住院病人提供藥品的中心藥房位於醫院的地下一層，靜脈配液室設在中心藥房內。藥品調劑工作基本由技工完成，調劑好的藥品需要經過藥師審覈才能夠送到病房或進行配置。

大部分長期醫囑藥品每天由技工送至病房的自動藥櫃。而臨時醫囑藥品部分在自動藥櫃中儲存，部分藥品可由醫院的彈式傳送系統，如下圖：

由中心藥房迅速傳送至各病區。發給病人的藥品多采用單劑量包裝，包括口服液等藥品。原因是口服液這樣的藥品如果直接將整瓶發給患者，由患者自行服用的話，可能造成患者誤用等問題，所以必須單劑量包裝發出。部分患者用量個體差異較大的藥品具有較多規格，例如華法林片，就具有1、2、2.5、3、4、5、7.5mg多個規格，不用藥房進行人爲藥片切割，即保證了藥品劑量的準確性，避免了切割過程對藥品的污染，又節省了藥房的人力成本。

所有藥品均具備條形碼（包括靜脈配置藥品），護士在給藥之前，需要掃藥品碼，也需要掃病人碼，這樣既保證了藥品正確，又保證了病人正確。而配液室配置全胃腸外營養液使用的混合泵：

讓我們由衷讚歎，不僅可提高配置效率，這種智能泵還可以自動設計混合順序，進行滲透壓、電解質濃度等計算，保證營養液的穩定性和患者使用的安全性。

臨牀藥學服務

臨牀藥師的工作地點分佈在各個病區，每個病區有藥師專用辦公區域。藥師的工作內容包括審覈醫囑（藥師審覈後才能進行調配），手寫醫囑的錄入（但2016年5月左右聖約瑟夫醫院廢除手寫醫囑），查房，患者的監護，萬古黴素、華法林、肝素、氨基糖苷類等藥物的劑量調整（藥師可獨立調整這些藥物的劑量），藥物替代，靜脈藥物口服藥物轉化，帶教等。

美國的醫生的資源是比較稀缺的，很多醫生多點執業，這意味着病人出現某些情況的時候，醫生不一定在醫院，所以這也意味着，醫院賦予了藥師和護士更大的照護患者的責任。這裏的藥師絕大部分都獲得了藥學博士學位（PharmD），在學校裏已獲得了比較全面的培訓，比較適應醫院的工作，而臨牀藥師大部分又經過了PGY1甚至PGY2的培訓，所以工作起來得心應手。

在這三個月，我們用比較多的時間跟隨臨牀藥師一起工作。通過觀察，我覺得他們的工作有兩大特點，首先每一項具體工作都有相應的操作規程（protocol），都能做到有章可循。這是他們醫院的藥師們這麼多年來寶貴經驗的總結，得到了醫院治療藥物委員會的審覈和批准，且在根據最新的指南和一些研究結果不斷更新。這些protocol可以讓經驗在藥師、醫生之間得到充分的共享和傳承，省去很多重複的勞動，使比較正確和先進的做法得到較爲統一和充分的實施。他們將這些protocol非常慷慨的與我們分享，還結合病例，與我們進行講解，例如萬古黴素的劑量調整、華法林的劑量調整等，使我們受益匪淺。這些非常實際具體的內容，都可以回去後運用到我們的實際工作中去。

第二個特點是他們將循證醫學充分的浸透到工作中去，且緊跟最新的指南和大型研究的結果和結論，並利用科會、journal club等形式充分交流共享。這兩個特點都是值得我們借鑑和學習的。

由於各個專業的臨牀藥師工作各有特點，我們除了跟隨聖約瑟夫醫院的內科、感染科、ICU、新生兒ICU、急診科等專業的臨牀藥師，在我們的爭取下，我們還去到與聖約瑟夫醫院屬於同一個集團的心血管醫院、腫瘤醫院、老年醫院參觀，與這些醫院的臨牀藥師進行交流，瞭解他們的工作流程、服務特色等。

住院藥師培訓

美國住院藥師培訓有近50年的歷史，發展至今，這個項目的規範和完善確實令人歎爲觀止。蔡立堅博士2011年從芝加哥大學醫學中心到這家醫院藥學部擔任主任後對住院藥師培訓工作極爲重視，投入大量精力，短短的4年間，這家醫院的住院藥師即從2011年的2名發展爲目前在培的8名（就這家醫院的規模而言，這個數目是較爲突出的），這家醫院在歷次美國醫療系統藥師協會（ASHP）的檢查中都得到較高的評價。

6名PGY-1住院藥師

我們通過與住院藥師培訓負責人，住院藥師進行交談，參與帶教老師對住院藥師的授課，住院藥師的病例討論，文獻分享等，閱讀住院藥師培訓項目相關文件，對住院藥師項目進行充分的考察。

住院藥師從招生開始，即非常嚴格。目前畢業後的藥學博士要想進入PGY1基地尤其是好的基地進行培訓，需要通過層層選拔。從申請、遞交材料、面試，到系統派位，ASHP都有一整套制度來規範整個過程，儘量體現公平公正。除了招生，ASHP對於住院藥師培訓項目中住院藥師的責任，項目的設計和實施、對項目負責人及帶教老師的要求、對培訓機構的要求及其開展的藥學服務的要求均有較爲明確詳盡的指南；各個教學醫院又根據這些指南結合自身的情況，制定自己的培訓手冊，將項目的組織結構，住院藥師輪轉安排，管理（薪酬、考勤）等內容有更爲詳細的敘述；而帶教老師根據醫院的培訓手冊制定了自己的教學大綱，對教學目標、教學活動、教學進度、學生的實踐活動都有較爲具體的要求，甚至對於住院藥師在輪轉期間需要進行的閱讀文獻都已列出目錄。在輪轉的各個階段，均有住院藥師及帶教老師的互評，項目負責人隨時關注互評結果，可隨時對住院藥師的帶教方式和教學進度進行調整。住院藥師中設置班長，可非常有效的協助項目負責人對項目進行管理。

住院藥師的招生也充分體現雙向選擇，爲了吸引更多優秀的住院藥師來醫院學習工作，項目的設計必須要具有一定的吸引力。聖約瑟夫醫院不僅提供了內科、重症醫學、抗感染、急診、藥學管理等科室作爲必須輪轉科室，將腫瘤、心血管、藥品安全、藥品政策、教學等作爲選修項目，還讓每一個學生在培訓階段選擇一個研究的項目，並以壁報、彙報的形式分別在ASHP的年會及大湖區住院藥師年會上進行展示。每一個活動及會議均會指派一個住院藥師做爲活動的負責人，負責聯絡和組織。還安排住院藥師協助老師帶教藥學生，還給他們創造機會，去Concordia大學藥學院參與學生的授課和考覈。所以項目的目標不僅要提高住院藥師的專業水平，還要提高住院藥師的教學能力和領導力。

總結

以上是這次進修重點關注的3個方面，另外我們針對藥物安全、藥學生的帶教等內容也進行了一定程度的學習和考察。聖約瑟夫醫院還安排我們在密爾沃基市住院藥師的巡講會上介紹了中國醫院藥師的藥學實踐情況，取得了很好的反響，美國住院藥師們對中國醫院藥學的發展速度由衷讚歎，對中藥的使用、中西藥物相互作用等問題較爲關注，提出了很多的問題。進修結束，還爲我們頒發了培訓結業證書，爲我們爲期三個月的美國臨牀藥學進修培訓畫上了圓滿的句號。

對工作的啓發與建議

近幾年來，我們各自工作的宣武醫院、同仁醫院在藥房的管理及設備也出現了很大的變化，包括病房引入自動口服擺藥機，門診引入自動發藥機，護理也引進了條形碼管理，這樣比較起來似乎我們工作的醫院與聖約瑟夫醫院之間差距並不大。至於藥品規格問題、藥品條形碼問題，可能還需要國家大環境下改變醫院才能作出相應改變。而口服液單劑量分裝機，全胃腸外營養混合泵等，如果醫院條件允許，建議考慮引進，可提高患者用藥的安全性和有效性。

今年北京市各級醫院將實現醫藥分家，藥品零差價以及分級轉診的改革。這樣的改革使藥品從獲利變成成本，可能導致藥品使用量進一步減少，門診藥房萎縮，藥學人員閒置等。或許，我們工作的醫院可以借鑑美國藥師的工作模式，多培養一些臨牀藥師，並把臨牀藥師工作的主要地點從辦公室轉移到病區，並分擔醫囑錄入等工作。這樣既可以全面實現藥品調配前藥師審覈，進一步提高患者用藥安全性，又可分擔護士的工作，還可與醫護患拉近距離，實現更緊密的合作。

聖約瑟夫醫院的藥師充分運用自己的專業水平，在藥物治療監測方面，制定了較多的操作規程，並承擔了萬古黴素、華法林、肝素等藥物的監測和劑量調整工作，針對全院輸液泵使用藥物，建立了輸注速度數據庫。作爲臨牀藥師，我們感到還需要爲醫院提供更多的技術支持。例如我們可利用HIS系統，對於藥物的劑量、禁忌症、靜脈泵輸液速度等進行限制和規範，我們可以針對那些需要重點監護的藥物制定使用規範，以促進臨牀合理應用。

從1999年中國開始住院藥師規範化培訓以來，中國的臨牀藥師培訓已通過吸收各個國家地區的先進經驗，取得了長足的發展和進步。而宣武醫院、同仁醫院作爲北京市住院藥師規範化培訓基地，與聖約瑟夫醫院相比較，大的輪廓似乎都已具備，但細節的實施上，以及對學生綜合能力的培養上可能還需要改進。我們感覺自己作爲一名帶教老師，平時的帶教也有較多的欠缺的地方，接下來我們決心從我做起，完善自身的教學細節，爭取成爲住院藥師帶教的示範。在項目的設計上，希望能與領導溝通並獲得認可作相應的改進，給予住院藥師更多的機會來提高協作能力、教學能力以及領導力。

3個月的時間不長，但收穫頗豐，極大的提高了我們的專業、外語，尤其是開闊了眼界。我們很珍惜這次難得學習機會，也渴望用我們的這次所學更好的服務醫院，服務病人。

作者：

首都醫科大學宣武醫院臨牀藥師曾豔

首都醫科大學附屬北京同仁醫院臨牀藥師韓芙蓉