江蘇常熟一醫院給患者注射過期藥水哪些環節失守？

摘要：常熟市第一人民醫院藥劑科主任田霞：我們先對藥房內進行全面清查，我們是肯定沒有發現任何過期藥品的，這是沒有問題的。記者從常熟市第一人民醫院瞭解到，在藥品的監管方面，本次事件中儘管藥房和病房都設置了很多措施，但在藥物的缺失補領上還是暴露出了需要完善的地方。

原標題：江蘇常熟一醫院給患者注射過期藥水哪些環節失守？

據央視新聞移動網消息，5月1日，在江蘇常熟，一名老人在接受醫院治療時被家屬發現輸液用的藥水已經超過有效期近半年。隨後，醫院立刻採取緊急預案爲老人檢查身體並開展自查。

5月6日，當地衛健委組成專項調查組。

目前，江蘇省和蘇州市的衛健部門已經派人到相關醫院開展調查。一袋過期藥輸入患者身體，究竟闖過了幾關？

今年5月1日，在常熟市第一人民醫院消化內科病房，一名住院治療的老人在輸液後，陪同的家屬發現其輸液的藥水已經超過有效期近半年。

常熟市第一人民醫院副院長葉宏偉：這個病人他是4月18日，住到我們醫院消化科的。然後當天是5月1日，病人的家屬在中午大概12點半左右，發現了輸入的液體是過期的，然後就告訴了我們，向我們的護士反映。護士馬上就彙報了護士長，一塊兒去牀邊去查看，那麼確實是過期了。

在醫院護士站，記者見到了已經被封存的這袋藥水。品名爲鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，一般單獨輸注，主要用於給禁食的患者補充身體所需的營養物質。包裝上顯示，該注射液的生產日期是2016年12月28日，有效期則是到2018年12月27日。在今年5月1日輸入患者體內時，已經過期近半年。

事情發生後，醫院立刻採取應對措施。

葉宏偉：跟病人家屬溝通，向他一方面承認我們確實有錯誤，向他道歉，另一方面，我們也向他承諾，如果病人後續的問題，我們肯定會妥善處理。患者發生這個事件之後，總體來說病人的狀況還是比較平穩的。根據我們的觀察，目前沒有發現跟輸注過期液體有直接相關的併發症。

目前，該名患者仍在醫院內接受治療，醫院方面也立刻開展全院藥品自查，並和當地衛健委一起針對全院藥物有效期等安全內容開展檢查。

常熟市第一人民醫院藥劑科主任田霞：我們先對藥房內進行全面清查，我們是肯定沒有發現任何過期藥品的，這是沒有問題的。

常熟市衛健委副主任葉文華：在這一事件中，這一袋輸液500毫升鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液也就僅此一袋，不涉及到還有其他的或者還有相關批次。其它的情況沒有存在，它是單一的，僅一袋。其它也不存在，比如說同批次的輸液，或者說大批量的輸液（過期），這個是不存在的。

對於藥品的管理，國家有嚴格的規定，醫院也有相應的制度，那麼爲何一袋過期近半年的藥品能夠闖過層層關卡，輸入到患者體內？

日前，由涉事醫院和當地衛健委共同組成的調查組公佈了初步調查結果。

根據醫院調查，這袋過期的藥水採購於2017年3月，同一批次的藥水共600袋，分別於2017年3月3日和3月7日被採購進醫院。因爲醫院的藥物管理系統只能追溯到批次，沒法定位到每一袋藥物，醫院藥劑部門根據用藥規律判斷，這袋藥物應該是在2017年3月3日到3月10日期間被消化內科的護士領回病房的。

在常熟市第一人民醫院消化內科病房的配藥房裏，有一排專門存放備用藥物的櫃子。根據醫院調查，這個櫃子是導致過期藥輸注事件的因素之一。

葉宏偉：因爲我們備藥櫥有個縫，那個藥液就掉到縫隙裏頭。掉到縫隙裏頭之後，因爲它成了一個視覺盲區，我們歷次的清點沒辦法發現這個問題。

在現場記者看到，裝藥物櫃子的隔板確實發生了鬆動，經過一定程度的抽拉，可以在櫃子裏形成一定空間。

據瞭解，那袋過期的注射液就是掉入了這個空間，直到被打掃衛生的阿姨取出，放進了備藥筐裏。

記者：這個藥什麼時候掉下去的也不知道？

常熟市第一人民醫院大內科護士長吳文潔：其實當時按照那個批次來說應該是很久了，然後5月1日，保潔人員在搞衛生的時候，她那天想徹底弄一下，她就在裏面弄出來了一袋。弄出來之後，她也沒跟我們工作人員講，然後她覺得就是這個，她就自己放在這邊（備藥筐）了。

院方表示，一袋過期藥物被隨意放置在備藥筐裏只是錯誤發生的第一步，隨後，護士在拿取藥物和使用時責任心缺失，沒有核對有效期則是事件發生的直接原因。

葉宏偉：從備藥筐裏面拿出來之後，應該裏面還有一個給藥液上面貼給病人使用的標籤，當然裏面也包括對有效期的核對，那麼在這個藥液要使用之前，我們給患者進行注射的護士也應該進行“三查七對”，那麼應該是在這一塊查對制度落實不嚴格的情況下，才最終把這個藥液給輸註上去了，導致出現這個事件。

目前，常熟市已經開展各級醫療衛生機構藥品管理自查行動。下一步，當地衛健委還將組織人員進行檢查。

在涉事的常熟市第一人民醫院，當天負責給患者注射藥物的護士已經被停崗學習。

常熟市衛健委副主任葉文華：下一步，在調查結論明確的前提之下，我委本着實事求是，依法依規的原則，對市醫院領導，相關責任科室的負責同志和相關責任人員分別給與不同程度嚴肅追責。

記者從常熟市第一人民醫院瞭解到，在藥品的監管方面，本次事件中儘管藥房和病房都設置了很多措施，但在藥物的缺失補領上還是暴露出了需要完善的地方。

記者瞭解到，無論是丟失還是報損的藥物，再申請補充時按照醫院的規定，需要給藥劑科寫一份情況說明，由藥劑科審覈後進行補發。然而，由於時間比較久，當時關於這袋藥水的原始記錄已經找不到了。

常熟市第一人民醫院藥劑科主任田霞：因爲它這個記錄比較久了，原始記錄肯定是找不到了，當時肯定是有手工寫的記錄的。

記者：這個不記入電腦系統？

田霞：不記入電腦，因爲我們電腦系統暫時還沒有完全實現實數入庫，就是說實時的數據是完全一致的還沒有達到。

記者：那這個理由可以寫報損？

田霞：可以寫，丟失，報損。一般情況下他們都會填報損，缺少之後提交報損。

由於沒有電子存根，因此當時補發藥物的理由是報損還是遺失現在已無法查證。醫院工作人員表示，下一步，他們將建立一套更完善的系統，有利於進一步追溯藥物去向，包括甄別藥物究竟是損壞還是遺失。

田霞就是在系統裏面登記，大家確認也比較簡單。我們可以用工號確認，誰報損的，誰確認的，誰簽字，理由都在裏面，我們現在正在跟信息科協調。

這袋過期藥輸入患者身體，闖過了幾關？簡單做個梳理：江蘇常熟的老大爺被注射過期藥，醫院的解釋是藥液掉到備藥櫥的縫隙裏面，長期未被發現，直到被打掃衛生的阿姨取出，放進備藥筐。而缺乏責任心的當班護士，沒有核對效期則，沒有執行“三查七對”的工作流程，導致了錯輸事件的發生。目前，涉事的護士已經被停崗學習。

其實，所有醫院發藥都要遵循嚴格的有效期管理流程，並且在護士發藥過程中，要嚴格遵守“三查七對”。三查就是，操作前查、操作中插、操作後查。三查的內容：1、查藥品的有效期、配伍禁忌；2、查藥品有無變質、渾濁3、查藥品的安瓿有無破損，瓶蓋有無鬆動。七對指的是：查對牀號、查對姓名、查對藥品、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對用法。

從這些細節裏不難看出，只要嚴格執行“三查七對”的操作流程，輸錯藥的現象就可能避免，尤其是關乎生命的藥品，責任心和嚴格的管理，缺一不可。