【基本資料】

男，19歲

【主訴】

外傷後左踝關節疼痛、腫脹1月餘

【現病史】

患者入院前1月踢足球時摔傷。左踝關節疼痛、腫脹，外敷草藥及鍼灸治療，症狀無明顯緩解，自發病以來，一般情況可，無其他異常。

【查體】

左踝關節自主活動可，可見散在鍼灸後所留瘢痕。前踝可捫及軟組織腫塊，質硬，無明顯觸壓痛。

【實驗室檢查】

鹼性磷酸酶ALP193.30U/L↑(正常範圍53-128)

【影像學檢查】

2016-01-05

2016-05-11複查

【討論】

評論：前片X線示左脛骨下段及幹骺端病變，髓腔內密度不均勻增高，內側骨皮質可見骨質破壞，可見骨膜反應。CT示病竈內見多發斑片狀腫瘤骨（黃色箭頭），周圍可見針狀骨膜反應（紅色箭頭）。周圍軟組織腫脹。MRI示脛骨下段以長T1、長2信號爲主的混雜信號影，未跨越脛距關節面，周圍未見明顯軟組織腫塊。周圍軟組織廣泛片狀長T1長T2信號影。複查X線示病變較前片明顯進展，左側脛骨遠段及幹骺端骨質破壞，周圍可見針狀骨膜反應及Codman三角（藍色箭頭）形成。相鄰左側腓骨下端、距骨滑車受累。

【結果】

術中所見：左脛骨遠端骨膜明顯增厚，周圍可見魚肉樣軟組織，骨表面少許破壞，骨質條件差，進入骨髓腔後可見少許髓腔內少許白色軟組織。切除骨膜、骨髓腔內組織送病檢。

【病理】

（左脛骨骨膜、左脛骨遠端髓腔病竈）送檢少許骨組織中見部分異型梭形細胞，考慮骨肉瘤。

【病例小結】

骨肉瘤是最常見的原發性惡性骨腫瘤，多見於男性，好發年齡11-30歲，最常見發生於股骨、脛骨、肱骨等的幹骺端，尤其是股骨遠端和脛骨近端。實驗室檢查多數有鹼性磷酸酶的升高，與該腫瘤成骨作用有關。

X線表現：

骨質破壞：骨松質呈斑片狀破壞，骨皮質邊緣小而密集的蟲蝕樣破壞。

腫瘤骨：瘤骨是骨肉瘤的本質表現，也是影像診斷的重要依據，瘤骨形態主要有云絮狀、斑塊狀、針狀（日光放射狀）

軟組織腫塊：表示腫瘤已侵犯骨外軟組織，呈圓形或半圓形，邊界多不清楚，且軟組織腫塊內可見瘤骨。

骨膜新生骨和Codman三角：是骨肉瘤常見而重要的表現，但不具有特異性。

X表現可分爲三種類型

1.硬化型：大量腫瘤骨形成，骨內大量雲絮狀、斑塊狀瘤骨，密度較高，明顯時呈象牙質改變。軟組織內瘤骨較多，骨破壞不顯著，骨膜新生骨明顯。

2.溶骨型：骨質破壞爲主，早期篩孔樣骨質破壞，進展未蟲蝕狀、大片狀。可見病理性骨折。

3.混合型：硬化型和溶骨型並存。

絕大多數骨肉瘤可依據X線平片確立診斷，但CT或MRI是必不可少的補充。MRI能清楚瞭解腫瘤侵及的範圍，提供腫瘤周圍血管、神經、肌肉受累的信息，有利於治療方案的確立。CT除了與MRI一樣有利於發現平片上不易顯示部位的病變外，由於其對細小骨化和鈣化敏感，當平片上不能肯定有無瘤骨或瘤軟骨鈣化時，CT對確定骨肉瘤的診斷有重要意義。

鑑別診斷

1.成骨性骨轉移瘤：發病年齡較大，表現爲骨松質內多發性骨硬化竈，境界清楚，骨破壞少見，骨皮質一般不受累。

2.化膿性骨髓炎：骨肉瘤與化膿性骨髓炎有很多相似之處，很難鑑別。但是以下幾點有利於鑑別：①骨髓炎的骨破壞、新生骨和骨膜反應從早到晚期的變化是有規律的，早期骨破壞模糊，新生骨密度低，骨膜反應輕微，晚期骨破壞清楚，新生骨密度高，骨膜新生骨光滑完整；骨肉瘤則相反，新生的骨質可被破壞，骨膜反應不是趨向修復而是繼續破壞；②骨髓炎的骨質增生和骨破壞時聯繫在一起的，即骨破壞的周圍有骨增生，而增生中有骨破壞，骨肉瘤的骨增生和破壞不一定具有這種聯繫；③骨髓炎早期有較廣泛的軟組織腫脹，當骨破壞出現後腫脹反而消退，而骨肉瘤在穿破骨皮質後往往形成明顯的軟組織腫脹；④動態觀察，骨肉瘤是穩定進展；骨髓炎急性期進展迅速，慢性期發展緩慢，經治療後處於相對穩定的狀態。

3.骨鉅細胞瘤：X線表現爲偏心性膨脹性骨破壞，骨破壞區內無新生骨。

4.骨纖維肉瘤：呈溶骨性骨質破壞，少見骨質增生，骨膜反應一般較少，破壞區無瘤骨形成。

5.溶骨性骨轉移：發病年齡較大，較少出現骨膜反應和明顯的軟組織腫塊。