作者：王生成

来源：医脉通呼吸科

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中华医学会联合其旗下的多个专家组和编辑委员会共同制定了《 慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018 年）》并于2018年12月在《中华全科医师杂志》上发布。

这是国内目前最新的慢性肺源性心脏病诊疗指南，这个指南对慢性肺源性心脏病的诊断列出了比现行和既往教材、旧指南最为清楚的诊断标准。标准如下：

从中可以看出，第五条——也就是“超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象”，是诊断肺心病的必备条件。

首先，超声心动图检查具有无创、安全、简便易行、重复性高等优点，可快速、准确地了解肺动脉压力、心脏结构及功能，是肺心病的主要筛查工具，对肺心病的诊断具有十分重要的指导意义。可是……

一个好的临床指南，除了具有过硬的理论性和科研性之外，更重要的是必须具有良好的“现实性”和“可行性”。

当我看到心脏超声被指南列入肺心病的“金标准”时，心情是很复杂的，因为最基本的前提是超声医生的水平和仪器要足够可靠。其实，超声诊断受主观性影响较大，测量方法也有所差异，如果遇到超声医生的水平或仪器不行，被超声医生误诊了，临床医生就被拉下水了……而在基层单位就普遍存在超声医生水平参差不齐，且很多医院能看心脏的超声设备的质量也是参差不齐。

这个指南虽然叫“基层诊疗指南”，但这一点不太适合用于基层，尤其是对于广大的县级（二甲）及县级以下的医院来说，如果把心脏超声当做必备的硬性指标，可能导致很多肺心病患者出现漏诊。

另外，将超声心动图提升至对诊断慢性肺心病具有“一票否决”的高度，有所不妥的原因还有——新出版的现行教材《内科学（第9版）》明确写着：“超声心动图对诊断肺心病的阳性率为60.6%~80%”，也就是说，有20%~39.4%的肺心病是不能通过超声心动图诊断出来的，而且这个阳性率也不优于心电图对慢性肺心病的诊断阳性率（60.1%~88.2%）。

因此，指南虽然具有非常重要的指导意义，但作为临床医生，熟悉指南的同时，我们更应该要清晰地认识到自己所在地区和所在医院的客观现实条件，以及指南在临床实践中的可行性，千万不要完全迷信指南，不然“指南”可能就变成了“越指越难”，从而“找不着北”。

上述仅是个人浅见，本人才粗学浅，且资历和平台有限，可能认识不足，若有不当之处，敬请指正。

参考文献：［1］中华医学会,中华医学会杂志社等.慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018年）.中华全科医师杂志.2018, 17(12):959-965.［2］葛均波,徐永健,王辰.内科学（第9版）.人民卫生出版社.2018.［3］李旭霞. 超声心动图对慢性肺源性心脏病的临床应用价值[J]. 中华全科医学, 2014, 12(3):438-440.

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