作者：王生成

來源：醫脈通呼吸科

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中華醫學會聯合其旗下的多個專家組和編輯委員會共同制定了《 慢性肺源性心臟病基層診療指南（2018 年）》並於2018年12月在《中華全科醫師雜誌》上發佈。

這是國內目前最新的慢性肺源性心臟病診療指南，這個指南對慢性肺源性心臟病的診斷列出了比現行和既往教材、舊指南最爲清楚的診斷標準。標準如下：

從中可以看出，第五條——也就是“超聲心動圖有肺動脈增寬和右心增大、肥厚的徵象”，是診斷肺心病的必備條件。

首先，超聲心動圖檢查具有無創、安全、簡便易行、重複性高等優點，可快速、準確地瞭解肺動脈壓力、心臟結構及功能，是肺心病的主要篩查工具，對肺心病的診斷具有十分重要的指導意義。可是……

一個好的臨牀指南，除了具有過硬的理論性和科研性之外，更重要的是必須具有良好的“現實性”和“可行性”。

當我看到心臟超聲被指南列入肺心病的“金標準”時，心情是很複雜的，因爲最基本的前提是超聲醫生的水平和儀器要足夠可靠。其實，超聲診斷受主觀性影響較大，測量方法也有所差異，如果遇到超聲醫生的水平或儀器不行，被超聲醫生誤診了，臨牀醫生就被拉下水了……而在基層單位就普遍存在超聲醫生水平參差不齊，且很多醫院能看心臟的超聲設備的質量也是參差不齊。

這個指南雖然叫“基層診療指南”，但這一點不太適合用於基層，尤其是對於廣大的縣級（二甲）及縣級以下的醫院來說，如果把心臟超聲當做必備的硬性指標，可能導致很多肺心病患者出現漏診。

另外，將超聲心動圖提升至對診斷慢性肺心病具有“一票否決”的高度，有所不妥的原因還有——新出版的現行教材《內科學（第9版）》明確寫着：“超聲心動圖對診斷肺心病的陽性率爲60.6%~80%”，也就是說，有20%~39.4%的肺心病是不能通過超聲心動圖診斷出來的，而且這個陽性率也不優於心電圖對慢性肺心病的診斷陽性率（60.1%~88.2%）。

因此，指南雖然具有非常重要的指導意義，但作爲臨牀醫生，熟悉指南的同時，我們更應該要清晰地認識到自己所在地區和所在醫院的客觀現實條件，以及指南在臨牀實踐中的可行性，千萬不要完全迷信指南，不然“指南”可能就變成了“越指越難”，從而“找不着北”。

上述僅是個人淺見，本人才粗學淺，且資歷和平臺有限，可能認識不足，若有不當之處，敬請指正。

參考文獻：［1］中華醫學會,中華醫學會雜誌社等.慢性肺源性心臟病基層診療指南（2018年）.中華全科醫師雜誌.2018, 17(12):959-965.［2］葛均波,徐永健,王辰.內科學（第9版）.人民衛生出版社.2018.［3］李旭霞. 超聲心動圖對慢性肺源性心臟病的臨牀應用價值[J]. 中華全科醫學, 2014, 12(3):438-440.

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