一名67岁男性肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿）患者因并发终末期肾病需要血液透析治疗，同时还罹患轻度肺间质纤维化。患者因呼吸困难及干咳加重2周入院治疗。患者用药包括强的松20 mg qd及硫唑嘌呤150 mg qd。

体格检查发现，患者无发热，肺部听诊可闻及弥漫性干啰音及呼气相哮鸣音。胸部CT显示双侧结节状侵润影，且右上肺叶有1.3 cm的空洞。入院次日行支气管镜检查。血和肺泡支气管灌洗液检查结果见下表。

问题：如何解读患者检查结果？

A. 患者为明确的侵袭性肺曲霉菌病

B. 患者没有侵袭性肺曲霉菌病的危险因素，结果提示定植

C. 患者不符合侵袭性肺曲霉菌病的诊断标准

D. 患者疑似为侵袭性肺曲霉菌病

答案:D 患者疑似为侵袭性肺曲霉菌病

检查特征

侵袭性曲霉菌病好发于具有特异性危险因素的患者，如长期中性粒细胞缺乏，异体造血干细胞或实体器官移植病史，使用大剂量皮质激素或遗传性严重免疫功能缺陷。CT扫描可见致密的边界清晰的结节病变，伴或不伴周围模糊的浸润影（晕征）是侵袭性肺曲霉菌病的特征性表现，但缺乏特异性。

曲霉菌半乳甘露聚糖酶联免疫测定能够检测曲霉菌细胞壁上的多糖，在侵袭性感染时患者血清及肺泡支气管灌洗液中均可检测到。

半乳甘露聚糖检测用于诊断侵袭性曲霉菌病的研究多见于中性粒细胞缺乏患者以及异体造血干细胞移植患者。在这些患者中，血清检测的敏感性为70~82%，特异性为81~92%，肺泡支气管灌洗液的敏感性为73~100%，特异性为68~92%。在实体器官移植患者中，血清半乳甘露聚糖检查的敏感性为21~86%，特异性为80~89%，而肺泡支气管灌洗液检测的敏感性为60~90%，特异性为90~96%。肺泡支气管灌洗液检查的敏感性高于血清，尤其是肺移植患者。

使用氟康唑以外的其他抗真菌药物时可能出现假阴性结果。曲霉菌定植而非感染患者，镰刀霉属、荚膜组织胞浆菌及皮炎芽生菌感染患者可呈假阳性结果，因为这些真菌细胞壁具有相似的半乳甘露聚糖。

既往曾有报告哌拉西林-他唑巴坦可呈假阳性反应，但制药厂的工艺改变解决了这一问题。引起假阳性结果的其他原因包括严重的粘膜炎，严重的胃肠道移植物抗宿主病，采用某些输液袋收集的血液制品，多发骨髓瘤（IgG型）以及含有葡萄糖酸钠的冰棒或冰冻甜点等。

如果标本送到中心实验室，半乳甘露聚糖检测所需时间为2-7天。

检查结果在此例患者的应用

此患者长期使用激素治疗，因此具有感染侵袭性肺曲霉菌病的高危因素。根据影像学表现以及肺泡支气管灌洗液半乳甘露聚糖检查的阳性结果，诊断为疑似侵袭性肺曲霉菌病，并开始接受伏立康唑治疗。2天后，从肺泡支气管灌洗液培养中分离到烟曲霉菌。同时还培养到铜绿假单胞菌，但认为是气道定植菌。

确诊侵袭性肺曲霉菌病需要组织病理学检查证实组织侵袭，或无菌部位培养结果阳性。此例患者不能确诊侵袭性肺曲霉菌病，因为经支气管肺活检未发现菌丝侵袭肺组织。对于血液系统恶性肿瘤患者或接受造血干细胞移植的患者，因为血小板缺乏，很少进行肺活检，因此，这些患者中多数侵袭性肺曲霉菌病的诊断为疑似或可能。

还有哪些其他的诊断检查方法？

Fungitell检测可检测到(1,3) β-D-葡聚糖，这是很多不同的真菌细胞壁上的另一种成分。Fungitell检查结果阳性支持侵袭性真菌感染的诊断，但对于曲霉菌病缺乏特异性。

患者预后

这名患者最终出院回家时仍继续接受伏立康唑治疗。8周后，胸部CT显示病变明显好转。患者完成了16周的伏立康唑抗真菌治疗。3个月后，患者没有任何临床症状。

文献原文：Marisa H. Miceli, Carol A. Kauffman.Galactomannan for Diagnosing Invasive Aspergillosis.JAMA. 2017;318(12):1175-1176.

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