一名67歲男性肉芽腫性多血管炎（韋格納肉芽腫）患者因併發終末期腎病需要血液透析治療，同時還罹患輕度肺間質纖維化。患者因呼吸困難及乾咳加重2周入院治療。患者用藥包括強的松20 mg qd及硫唑嘌呤150 mg qd。

體格檢查發現，患者無發熱，肺部聽診可聞及瀰漫性幹囉音及呼氣相哮鳴音。胸部CT顯示雙側結節狀侵潤影，且右上肺葉有1.3 cm的空洞。入院次日行支氣管鏡檢查。血和肺泡支氣管灌洗液檢查結果見下表。

問題：如何解讀患者檢查結果？

A. 患者爲明確的侵襲性肺麴黴菌病

B. 患者沒有侵襲性肺麴黴菌病的危險因素，結果提示定植

C. 患者不符合侵襲性肺麴黴菌病的診斷標準

D. 患者疑似爲侵襲性肺麴黴菌病

答案:D 患者疑似爲侵襲性肺麴黴菌病

檢查特徵

侵襲性麴黴菌病好發於具有特異性危險因素的患者，如長期中性粒細胞缺乏，異體造血幹細胞或實體器官移植病史，使用大劑量皮質激素或遺傳性嚴重免疫功能缺陷。CT掃描可見緻密的邊界清晰的結節病變，伴或不伴周圍模糊的浸潤影（暈徵）是侵襲性肺麴黴菌病的特徵性表現，但缺乏特異性。

麴黴菌半乳甘露聚糖酶聯免疫測定能夠檢測麴黴菌細胞壁上的多糖，在侵襲性感染時患者血清及肺泡支氣管灌洗液中均可檢測到。

半乳甘露聚糖檢測用於診斷侵襲性麴黴菌病的研究多見於中性粒細胞缺乏患者以及異體造血幹細胞移植患者。在這些患者中，血清檢測的敏感性爲70~82%，特異性爲81~92%，肺泡支氣管灌洗液的敏感性爲73~100%，特異性爲68~92%。在實體器官移植患者中，血清半乳甘露聚糖檢查的敏感性爲21~86%，特異性爲80~89%，而肺泡支氣管灌洗液檢測的敏感性爲60~90%，特異性爲90~96%。肺泡支氣管灌洗液檢查的敏感性高於血清，尤其是肺移植患者。

使用氟康唑以外的其他抗真菌藥物時可能出現假陰性結果。麴黴菌定植而非感染患者，鐮刀黴屬、莢膜組織胞漿菌及皮炎芽生菌感染患者可呈假陽性結果，因爲這些真菌細胞壁具有相似的半乳甘露聚糖。

既往曾有報告哌拉西林-他唑巴坦可呈假陽性反應，但製藥廠的工藝改變解決了這一問題。引起假陽性結果的其他原因包括嚴重的粘膜炎，嚴重的胃腸道移植物抗宿主病，採用某些輸液袋收集的血液製品，多發骨髓瘤（IgG型）以及含有葡萄糖酸鈉的冰棒或冰凍甜點等。

如果標本送到中心實驗室，半乳甘露聚糖檢測所需時間爲2-7天。

檢查結果在此例患者的應用

此患者長期使用激素治療，因此具有感染侵襲性肺麴黴菌病的高危因素。根據影像學表現以及肺泡支氣管灌洗液半乳甘露聚糖檢查的陽性結果，診斷爲疑似侵襲性肺麴黴菌病，並開始接受伏立康唑治療。2天后，從肺泡支氣管灌洗液培養中分離到煙麴黴菌。同時還培養到銅綠假單胞菌，但認爲是氣道定植菌。

確診侵襲性肺麴黴菌病需要組織病理學檢查證實組織侵襲，或無菌部位培養結果陽性。此例患者不能確診侵襲性肺麴黴菌病，因爲經支氣管肺活檢未發現菌絲侵襲肺組織。對於血液系統惡性腫瘤患者或接受造血幹細胞移植的患者，因爲血小板缺乏，很少進行肺活檢，因此，這些患者中多數侵襲性肺麴黴菌病的診斷爲疑似或可能。

還有哪些其他的診斷檢查方法？

Fungitell檢測可檢測到(1,3) β-D-葡聚糖，這是很多不同的真菌細胞壁上的另一種成分。Fungitell檢查結果陽性支持侵襲性真菌感染的診斷，但對於麴黴菌病缺乏特異性。

患者預後

這名患者最終出院回家時仍繼續接受伏立康唑治療。8周後，胸部CT顯示病變明顯好轉。患者完成了16周的伏立康唑抗真菌治療。3個月後，患者沒有任何臨牀症狀。

文獻原文：Marisa H. Miceli, Carol A. Kauffman.Galactomannan for Diagnosing Invasive Aspergillosis.JAMA. 2017;318(12):1175-1176.

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