自2000年至今，在公立醫療機構強力推行藥品集中招標採購、帶量採購等政策，試圖通過集中一個地區所有公立醫院的藥品採購量來換得價格上的優惠.....讓人疑惑的是，採購的實施範圍從地市級上升到省級，相關方案不斷完善升級，“以量換價”的結果爲何與初衷截然相反呢？

摘自：華夏經緯網，有刪減

自2000年至今，有關部門以“以量換價”爲由在公立醫療機構強力推行藥品集中招標採購、帶量採購等政策，試圖通過集中一個地區所有公立醫院的藥品採購量來換得采購價格上的優惠，以此回應社會反映強烈的藥價虛高、回扣氾濫的問題。然而，十餘年來，隨着採購量級的不斷提升，藥價虛高卻愈演愈烈，被媒體連年曝光，央視甚在專題節目《招出來的高藥價》中疾呼“藥品招標，沒有最高，只有更高！”，虛高藥價下，醫生拿回扣普天皆知，大處方、濫用藥不但讓患者不堪藥費之重，更飽受藥害之苦，因病致貧返貧戶佔比多年保持40%以上！患者普遍感受就醫性價比不值，即使察覺到遭受了“欺騙”也無法回駁和拒絕，經年累計的情緒時常爆發爲仇恨，暴力傷醫、殺醫事件不斷，醫患矛盾世界之最！

18年來，在“以量換價”這個看似正確的理由之下出臺的集中、帶量採購，其結果爲何截然相反呢？

2001年，【衛規財發308號】提出“縣及縣以上（公立）非營利性醫療機構必須參與藥品集中招標採購”，政府主導的藥品集中招標開始在地市級實施，其結果是藥價越招越高；2009年【衛規財發7號】提出“全面實行政府主導、以省（自治區、直轄市）爲單位的網上藥品集中採購工作”，將藥品集中招採的層級由地市級提升到省級，希望以一個省的量換取更優惠的價格。

然而，以一個省幾百億的採購量來實行“以量換價”，藥價虛高的問題反而愈演愈烈。僅央視報道：

2010年，藥價虛高1300%的“蘆筍片事件”，湖南湘雅醫院醫生回扣佔到中標價43.5%；

2011年，虛高達2000%的克林黴素磷酸酯注射液醜聞，北京公立醫院醫生回扣佔到中標價40%；

2013年，漳州醫療腐敗案，全市公立醫療機構100%涉案，藥價的50%用於回扣；

2013年，“葛蘭素史克行賄門”，其副總裁梁宏在供述中稱，葛蘭素史克中國公司爲打開銷路投入的行賄費用佔到藥價的30%，每年的總金額高達數億元人民幣；

2016年平安夜曝光上海、湖南兩地藥價虛高近10倍，醫生回扣佔到藥價40%……

（上僅爲冰山一角）

藥品集中採購的實施範圍從地市級上升到省級，藥品招標方案不斷完善升級，“以量換價”的結果爲何與初衷截然相反呢？

這是因爲，我國公立醫療機構的藥價虛高的真正根源並不是藥品採購量大或者小的問題。

從國內外各行各業的採購實踐來看，“以量換價”充其量也就能實現8%-12%的價格折讓。然而，我國藥價虛高的現狀卻是高達1300%、2000%、6000%……虛高到如此程度，顯然無法用採購量的大小來解釋。央視曝光的價格虛高2000%的醜聞中，對於出廠價僅爲0.6元的同一藥品克林黴素磷酸酯注射液，北京市公立醫院以中標價11元採購，醫生回扣爲每支4.4元；而山東民營診所以0.64元購進，僅以2元賣給患者。前者的採購價格是後者的17倍！難道首都北京全城的採購量還不如一個單體民營診所的採購量嗎？

顯然，我國公立醫療機構藥價虛高的形成機理與採購量的大小沒有任何干系，不是“帶量不帶量”、“量大量小”這一技術層面的問題，而是體制、機制方面的問題。

那麼，造成藥價虛高的根源究竟是什麼呢？

根源就在於，我國公立醫院正在執行的全世界絕無僅有的兩項政策——省級藥品集中招標採購定價和零差率，“兩項政策”疊加在一起，破壞了正常的市場競爭體系，讓正常的市場競爭機制失靈，倒逼藥企不得不開展“高定價、大回扣”的地下交易競爭，形成了一個龐大的黑暗的地下利益鏈，每一個與公立醫院藥品銷售、准入相關的環節均雁過拔毛，集中招標採購利用政府爲藥價“背書”，讓醫院採購與醫生處方高價回扣藥無責且安全。

一方面，由於有關部門既不是藥品的採購者，更不是藥品的使用者(使用者是醫院)和付款者（付款者是醫保與患者），這一角色屬性決定了有關部門主導的藥品集中招標採購必然是“只能夠定價格、不可能定採購”，是以“集中採購”之名行“行政定價”之實。在藥品採購價被集中招標採購事先確定的政策下，藥企在向醫療機構銷售藥品時就無法開展公開的價格競爭，不得不選擇地下交易的競爭，即通過回扣刺激醫生處方以促進藥品銷量。對於藥企而言，爲了提升回扣的競爭力，其必要前提條件是謀得一個“高價標”，從而預留足夠多的回扣空間，而“中高價標”的唯一辦法則是攻關招標部門。

同時，在正常的環境下，包括藥品在內的所有商品都遵循“採購價格越低、買方獲利越多”的市場規則，但零差率政策顛覆了這一規則，讓醫療機構的藥品採購價格越高、獲利越多。雖然零差率表面上取消了醫療機構原有的公開的15%藥品加成，但根本沒有觸及佔據藥價40%以上的地下的回扣，零差率實際上是結果更爲惡劣的藥品加成管制，即要求醫院以中標價採購和銷售（平進平出），藥企在中標價被事先確定的情況下，依然不能展開公開的價格競爭，藥品的銷量依舊取決於醫生的處方行爲，誰不搞“高定價、大回扣”誰就要被迫關門。

更爲嚴重的是，虛高的藥價是通過政府部門主導的藥品集中招標採購確定的，是利用了政府給價格“背書”的，在這種情況下，藥企、醫院都不用對虛高藥價擔責，同時，零差率“定死”了醫院的藥品採購價和零售價，不允許醫院二次議價，這樣一來反倒從政策上給虛高藥價撐了把“保護傘”，醫生處方高價回扣藥也與醫院利益無關，醫院院長更加沒有監管的動力，令回扣更爲氾濫。

對藥企而言，在“藥品集中招標採購”與“零差率”這兩項政策疊加作用下，正常的市場競爭機制失靈，企業無法通過提升效率、降低價格、完善服務等正常方式獲得競爭優勢，反而只能通過“高定價、大回扣”的競爭來存活。事實上，有關部門乃至地方主管官員未必不知道上述“兩項政策”所造成的危害，但爲何還要不斷地推出所謂掛網/限價/陽光/聯合採購、GPO、藥交所、帶量採購等，且樂此不疲呢？

新醫改9年來，我國公立醫院的藥品購銷從出廠到入院直至銷售給患者形成了一個完整的地下市場化體系，其中的隱性利益鏈不但包括醫生，還包括相關官員、醫院院長、科室主任、醫藥代表等等。目前，據媒體報道藥品在公立醫院銷售的利益分配以中標價爲基數大體如下：

上述地下利益分配體系並非人爲設計的結果，而是禁止醫藥市場化政策所倒逼的地下市場競爭的結果。

爲什麼醫生的回扣佔比最大呢？由於醫生的處方權決定着藥品的銷量，我國4000多家藥廠、數萬種藥品要想產生銷量，就必須集中絕大部分資源對銷售控制權最大的醫生展開攻關競爭，醫生回扣佔比因而最大；

爲什麼要公關招標機構呢？藥品集中招標採購實施18年來，形成了以用藥目錄、招標目錄、招標規則（分組、賦分）、配送商遴選等爲勾兌標的一個冗長的雁過拔毛的招標利益鏈。

對於投標的藥品生產企業而言，低價中標的藥品，由於沒有給醫生回扣的空間，藥品就不可能有銷量，此謂“低價中標死翹翹”；如果高價中標，給醫生的回扣空間大，藥品銷量就會暴漲。藥品集中招標採購決定了企業的命運，每一次招標對於藥廠而言都是生死大戰，爲謀求高價中標，爲後續回扣預留足夠的空間，藥廠必須想盡辦法、動用一切資源進行攻關。

中國社科院經濟研究所副所長朱恆鵬曾調查指出，“政府集中招標的過程不是降低藥品費用的過程，不是減少返利回扣等不正之風的過程，而是相關政府部門參與藥品利益分配的過程。”

多年來，藥品招標尋租腐敗窩案頻發，完全印證了朱恆鵬的判斷：

2012年，四川藥採窩案，四川省衛生廳、成都市衛生局和醫管局等要職官員羣體落馬；2013年，湖南藥採窩案，一次性查處職務犯罪20件26人，涉及相關職能單位部門11個；2014年，廣東省衛計委藥物政策與基本藥物制度處處長伍新民涉嫌基藥目錄增補違紀被調查落馬；2017年，原湖南省衛計委副主任方亦兵因涉嫌在醫療設備和藥品採購等方面問題被“雙開”……

我們試想一下：

倘若取消有關部門主導的藥品集中招標採購，用市場競價來取代政府定價，把確定藥品實際交易價格的權力歸還給市場，同時取消零差率這項計劃經濟式的差價率管制，建立讓醫院、醫生從節約成本中獲益的機制，那麼醫院一定會產生降低藥品採購價的動力，醫生也一定會產生處方合理藥品（非回扣藥）的動力，從而逐步減少大處方、濫用藥的發生，患者將最終獲益。實際上，企圖禁止公開獲利的結果是倒逼了更爲嚴重的暗中攫利，這是一個“此消彼長”的博弈過程，如果允許公開獲利，那麼誰還願去做見不得光的事情呢？如果允許公開獲利，醫院怎麼會去採購那些高於市場價幾十倍乃至上百倍的藥品呢？那麼，藥企就沒有必要也不可能採用“高定價、大回扣”的競爭策略，質量、服務、價格的公開競爭將代替攻關權力部門的競爭......

近年來，曾火熱一時的“醫改明星”福建三明也相繼推出跨省地級採購聯盟及四省一市藥品聯合採購等所謂新的辦法，這些辦法的本質依然與實施18年的藥品集中招標採購完全相同，都是以“以量換價”爲藉口的“行政定價”。試想一下：在當前“兩項政策”下，倘若由三明聯盟或佔據中國醫院藥品市場份額近四分之一的四省一市的聯合採購機構來確定藥品的價格，藥企一次攻關即可通賣這些地區，這是多麼大的利益機遇？而且藥價還理所當然由擁有紅頭文件的聯合機構來“背書”，藥企、醫院都不用對虛高藥價承擔責任......

可以說，藥品集中招標採購欺騙了社會十幾年，如果爲了維護部門權力而不願放棄“兩項政策”，企圖用“集中採購”、“帶量採購”、“團購”、“聯合採購”、“藥品交易所”等新名詞來掩蓋兩項不當管制的罪惡，維護既有的非法利益體系，必然形成惡性循環，令改革南轅北轍。當下，我們切勿被這些貌似正確的謊言所忽悠，只有尊重基本規律，構建市場化的公立醫院藥品供應體系，分清政府在醫療服務市場中的職能定位，不越位、不缺位，取消上述兩項不當管制政策，才能切實解決藥價虛高、回扣氾濫、藥物濫用、廉價藥消失的問題。（完）