上一期我们探讨了检测CD4的相关问题，也知道CD4不能作为换药标准，接下来我们与大家探讨一下什么情况下才需要换药吧。

如果抗逆转录病毒药物无法抑制HIV活性或恢复免疫功能，就会产生HIV治疗失败，可以从病毒学、免疫学、临床3个方面判断。

当发生治疗失败时，第一步是确定可能的一个或多个因素，包括：

药物依从性差

获得性耐药

食品限制影响药物吸收

治疗前CD4计数较低

合并感染

药物间相互作用

药物吸收或代谢问题

药物副作用（影响依从性）

未经治疗的抑郁症或滥用娱乐性药物

1、病毒学失败

不同地区对病毒学失败定义有所区别，我国《免费治疗指南第4版》定义为：接受抗病毒治疗24周后连续两次血浆HIV RNA＞400copies/mL。美国DHHS 2017指南认为：HIV病毒载量无法达到或维持在200copies/mL以下则称为“病毒学失败”。但这并不意味着感染者应该立即改变治疗方案，只可以作为医生判定ART效果和病程进展的依据。

即使“接近无法检测”的病毒载量（即50-199copies/m）也应该引起关注，最近的研究表明在六个月的时间内持续低水平病毒载量可能会在未来一年内增加4倍病毒学失败的风险。此外，偶尔的病毒“Blip”常不能预测病毒学失败。

药物依从性不足和获得性耐药问题被认为是病毒学失败的两个主要原因，特别是在一线治疗中。根据研究，平均四分之一的患者会因为依从性差而出现病毒学失败，而4%-6%的患者可能是因为获得性耐药。

如果依从性差是病毒学失败的主要原因，那么医生和患者都应该重视起来。简化治疗（例如减少药片数量、药物剂量或服药频率，正确处理副作用等）可以最大限度地帮助提高依从性。此外，还应重视解决心理问题和其他共同服用的药物或食物，必要时转介其他治疗，如心理咨询服务。

2、病毒学失败后更换方案

如果怀疑耐药并且病毒载量超过500copies/mL，建议进行耐药检测。经检测确认为获得性耐药而导致的病毒学失败时，需要尽快更换新的治疗方案，防止出现额外的耐药突变或多重耐药。此时坚持规范服药尤为重要，否则可能再次面临病毒学失败的风险。

一般新方案将包含至少两种，最好是三种新的活性药物。不建议添加单一活性药物，因为有可能增加耐药风险。

临床医生应在回顾治疗史基础上重新选择新的治疗方案，并评估相同类别药物是否存在交叉耐药问题，或确定某些药物是否可以在部分耐药情况下继续使用。

研究表明，感染者往往对随后的治疗反应更好。这可能是感染者在开始新疗法时具有更高的CD4细胞计数和更低的病毒载量，或者新一代药物能够更好地解决耐药问题，尤其是整合酶抑制剂，而且曾经治疗失败的感染者会更重视提高二线治疗的依从性。

3、免疫学失败

美国DHHS 2017指南的免疫失败的定义为，尽管获得病毒学抑制，但患者的CD4细胞计数却无法增加至特定阈值以上（例如，超过350或500cells/mL），或者尽管获得病毒学抑制，但患者的CD4细胞计数无法增加到治疗前水平。

一些研究表明，获得病毒学抑制的感染者其CD4细胞计数异常低的比例可高达30%。所以面对CD4时，无须过于紧张，CD4的增长并非完全由治疗决定。

治疗前CD4计数的最低值对之后的免疫重建有重大影响。治疗前感染者的CD4细胞计数越低，免疫系统受损就越严重，治疗后恢复免疫功能就越困难。因此，世界各地的HIV指南均建议在免疫功能仍然完好时尽早开始治疗，即“发现即治疗”策略。

但是，治疗前即使有较高的CD4细胞计数，也可能发生免疫学失败。这可能是与合并感染、年龄较大，或者由HIV本身引起持续性炎症有关。但发生这种情况并不多。

现在的问题是，在如何治疗免疫学失败方面专家们并没有真正的共识。一些学者建议改变治疗方案或额外增加新的抗转录病毒药物，但没有证据表明这有实质影响。

如果出现免疫学失败，首先应充分评估感染者是否正在服用任何可能降低白细胞计数的药物（特别是CD4 + T细胞），尽可能替代或停止该药，其次要检查是否存在任何未经治疗的共同感染或可能导致低免疫反应的严重疾病。目前正在对几种基于免疫治疗的方案进行研究，但还没有建议在临床上应用。此外，合理作息、适当锻炼和科学的营养补给可能有一定帮助，但不应该依赖营养保健品。

4、免疫学失败需要换药吗？

除非是病毒学失败，否则请不要轻易换药，CD4细胞计数下降并非换药的指证。如果已获得病毒学抑制，那么应该查看CD4百分比而不是绝对CD4计数。绝对CD4计数下降而CD4百分比没有下降是常见现象。通常CD4细胞计数达到500cells/mL时就应该具有超过35-40%的CD4百分比。由于绝对CD4细胞计数可能随时间或免疫激活而有所不同，因此检测结果存在差异，不能作为标准参考。如果CD4绝对值和百分比均显着下降，这表明白细胞总计数已经下降，但这有多种原因导致，且很少是抗逆转录病毒药物引起的（AZT除外）。

Bonus Time

文章总结

按时服药依从好，病毒超载测耐药；

综合评估换方案，规范服药尤重要；

免疫失败原因多，关键还是早治疗。